Bukspottskörtelexokrina tumörer

Bukspottskörtelexokrina tumörer

Den här artikeln gäller Läkare

Professionella referensartiklar är utformade för hälso- och sjukvårdspersonal att använda. De är skrivna av brittiska läkare och baserade på forskningsbevis, brittiska och europeiska riktlinjer. Du kan hitta Bukspottskörtelcancer artikel mer användbar, eller en av våra andra hälsoartiklar.

Bukspottskörtelexokrina tumörer

  • Epidemiologi
  • Presentation
  • Differentiell diagnos
  • undersökningar
  • Iscensättning
  • Förvaltning
  • Palliativ vård
  • komplikationer
  • Prognos
  • Förebyggande

Bukspottkörtelcancer är en mycket rädd sjukdom på grund av sin notoriskt sena presentation, tidiga metastaser och dåliga överlevnadsnivåer. Mindre än en femtedel av patienterna är närvarande med lokaliserade, potentiellt härdbara tumörer och den övergripande femåriga överlevnadshastigheten förblir mindre än 5%[1]. I Storbritannien är bukspottkörtelcancer den 5: e vanligaste orsaken till cancerdöd, trots att den endast är den 11: e vanligaste canceromgången[2]. 95% av bukspottkörtelcancer är adenokarcinom[3].

Bukspottkörteln har dubbel exokrin och endokrin funktion. De flesta maligniteter i bukspottskörteln är exokrina. Infiltrerande duktala adenokarcinom står för 90% av bukspottskörtelcancer[3]. Majoriteten uppstår i huvudet, nacke eller ojämn process. 90% av periamulära maligniteter uppkommer från bukspottkörteln och resterande 10% från distala gemensamma gallkanalen, vaternas ampulla och duodenum. Metastaser förekommer oftast i lever, bukhinne och lungor.

Bukspottkörtelcancer som uppstår vid distal gemensam gallgång, Vaters och duodenums ampulla, ger en bättre prognos när de förekommer med obstruktiv gulsot i ett tidigare skede.

Epidemiologi

Frekvens

  • Toppincidensen för bukspottkörtelcancer är under den sjunde och åttonde decennierna av livet. Det finns ingen skillnad i förekomst mellan könen[2].
  • På grund av dåliga överlevnadsnivåer är incidens- och dödligheten ungefär 9 per 100 000 personer per år[4].

Riskfaktorer[2]

  • De viktigaste riskfaktorerna är rökning, kost (högt BMI, rött köttintag, intag av låg frukt och grönsaker), diabetes och alkoholintag[3].
  • Kronisk och ärftlig pankreatit: kronisk pankreatit är förknippad med en 5- till 15-faldig ökning av risk och ärftlig pankreatit med en 50- till 70-faldig ökning.
  • Familjhistoria av bukspottskörtelcancer
  • Familjcancersyndrom: BRCA1, BRCA2, familjen adenomatös polyposis, Peutz-Jeghers syndrom, familje-melanom syndrom, Lynch syndrom, von Hippel-Lindau syndrom, multipel endokrin neoplasi typ 1, Gardners syndrom.
  • Andra medicinska tillstånd: inflammatorisk tarmsjukdom, periodontal sjukdom, peptisk sår sjukdom.

Alla patienter med ökad risk för ärftlig cancer i bukspottskörteln bör hänvisas till ett specialistcenter för klinisk rådgivning och genetisk rådgivning med lämplig genetisk testning. 5-10% av bukspottskörteln beror på genetisk förändring[3].

Presentation[5]

Tidiga symptom är ofta vaga och ospecifika (ofta epigastrisk obehag eller tråkig ryggvärk) och deras betydelse är ofta förbisedd. Mer än två tredjedelar förekommer i bukspottkörteln och är klassiskt närvarande med smärtfri progressiv obstruktiv gulsot. Tumörer i kroppen och svansen i bukspottkörteln förekommer allmänt hos patienter som uppvisar ospecifik smärta och viktminskning och är mycket mindre benägna att orsaka obstruktiva tecken och symtom. Presentation kan bero på paraneoplastiska processer - t.ex. tromboembolisk sjukdom.

  • Buksmärta: Typiskt belägen i den epigastriska regionen, utstrålande genom till baksidan. Kan visa som enkel ryggsmärta. Ryggsmärta är vanligtvis tråkig och sämre när den ligger i ryggen och lättas genom att sitta framåt.
  • Gulsot: obstruktiv gulsot orsakar mörk urin, blek avföring och klåda.
  • Akut pankreatit: Pankreatisk cancer bör beaktas vid differentialdiagnosen hos någon äldre patient som presenterar för första gången med akut pankreatit, särskilt i avsaknad av kända utfällande faktorer som gallstens eller alkoholmissbruk[2].
  • Oförklarlig viktminskning, anorexi.
  • Steatorrhoea på grund av malabsorption.
  • Epigastrisk massa (sen).
  • Palpabel gallblåsan: Courvoisiers tecken (en palpabel gallblåsare i närvaro av smärtfri gulsot) förekommer hos färre än 25% av patienterna.
  • Kompression av duodenum eller mage kan orsaka obstruktion av magsäcken eller fördröjd magtömning, vilket leder till illamående och kräkningar.
  • Hematemes, melaena eller järnbristanemi.

Patienter som presenterar med snabb viktminskning, långvarig ryggsmärta, askit, en epigastrisk massa eller förstorad supraklavikulär nod (Virchows nod) har sannolikt avancerad sjukdom.

Differentiell diagnos

Differentialdiagnosen av övre högersidig eller epigastrisk buksmärta är bred och kan inkludera:

  • Gallsten sjukdom.
  • Peptisk sårbildning.
  • Gastrisk cancer eller kolorektal cancer.
  • Esofagit.
  • Hepatit.
  • Leverabscess.
  • Primär eller sekundär levertumörer.
  • Högersidigt hjärtsvikt.
  • Lunginflammation.
  • Lungemboli.
  • Aorta aneurysm.
  • Pankreatit.

Differentiell diagnos av obstruktiv gulsot eller extrahepatisk kolestas:

  • Galstolssträngningar (benign eller malign).
  • Gemensam kanalsten.
  • Kräftan i bukspottkörteln.
  • Tumör av vaternas ampulla.
  • Pankreatit.
  • Gallblåsans cancer.

undersökningar

Blodprov

  • FBC - normokromisk anemi, trombocytos eller båda[2].
  • LFTs - för att bekräfta gulsot (upphöjt bilirubin, vanligen med övervägande ökat alkaliskt fosfatas (ALP) och gamma-glutamyltranspeptidas (GGT) eller hepatocellulärt engagemang.
  • Serum glukos - hyperglykemi.
  • Tumörmarkörer[3]:
    • Har ett begränsat diagnostiskt värde men de tas ofta som utgångspunkt för att vägleda behandling och uppföljning.
    • Kolhydrat 19-9 (CA19-9) är den mest användbara tumörmarkören.

Radiologi[6, 7]

Alla metoder kan sakna små tumörer.

  • Ultraljud - en skanning av levern, gallkanalen och bukspottkörteln är vanligtvis den primära undersökningen. Det kan visa tumörmassa, dilaterade gallkanaler och skrymmande lymfkörtlar samt eventuella levermetastaser. Känsligheten vid upptäckt av bukspottkörtelcancer rapporteras som 76-85% - vanligtvis på grund av att mest cancer i bukspottskörteln är avancerad vid presentationen, men överliggande tarmgas eller fett kan dölja del av bukspottkörteln, så att fortsatta symtom efter ultraljudet bör leda till CT.
  • Abdominal CT - CT-skanning är för närvarande den föredragna imagingmodaliteten som används för diagnos och staging av bukspottskörtelcancer[3]. Helical och multidetector CT med kontrast förbättrar frekvensen av tumördetektering.
  • Endoskopisk ultraljud används alltmer för att diagnostisera cancer i bukspottskörteln[2]. Endoskopisk ultraljud möjliggör tumörbiopsi[3].

Staging förfaranden[7]

Dessa görs vanligtvis för att bedöma lämpligheten för kirurgisk resektion. Även om en vävnadsdiagnos inte är nödvändig före operationen är det viktigt att upprätta prognos och lämplighet för kemoterapi och strålbehandling. Undersökningar inkluderar:

  • Flervägsspiral eller spiralformad CT med intravenös kontrastupptagning vid olika tidpunkter kan visa graden av invasion av artärer, vener och omgivande vävnader och avlägsen lymfspridning. Det kan förutsäga kirurgisk resektabilitet med 80-90% noggrannhet.
  • Positron-utsläppstomografi (PET) kan vara användbar om CT-fynden är tvetydiga och det är signifikant känsligare vid detektering av metastatisk sjukdom[8].
  • Dynamisk kontrastförstärkt MRT, inklusive magnetisk resonanscholangiopancreatografi (MRCP) och ibland magnetisk resonansangiografi (MRA), definierar noggrant tumörstorleken, dess förhållande till det vaskulära systemet och metastatisk spridning i de flesta fall.
  • Endoskopisk ultraljud genom magsår eller duodenalvägg kan användas för att hjälpa till med fina nätspetsar (FNA) eller guidad biopsi och är den känsligaste metoden för att detektera små tumörer. Även om den inte är allmänt tillgänglig i Storbritannien undersöks dess användning på andra håll i världen[9].
  • Endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi (ERCP) visualiserar den gemensamma gallkanalen och bukspottkörtelkanalen, och cancer i bukspottkörteln tenderar att ge en karaktäristisk malign stricture av den nedre änden av den gemensamma gallkanalen. Det tillåter också borstningar att tas för cytologi, biopsier ska tas och stenting genomförs samtidigt. Det har fallit från favör som ett primärt diagnostiskt test, eftersom små tidiga cancerformer och de som ligger i den obeslutna processen kan missas, erbjuder liten vägledning om tumörstorlek eller spridning och det medför risken för att framkalla pankreatit. Det tillåter införandet av en stent i de med obstruktiv gulsot.
  • Transperitoneal biopsi kan användas till patienter som är utvalda för palliativ behandling, men bör undvikas om lesionen är återupptagbar på grund av oro för tumörcellsåtgärder.

Redaktörens anteckning

Februari 2018 - Dr Hayley Willacy uppmärksammar den nyligen utgivna National Institute for Health and Care Excellence (NICE) riktlinje om diagnos och mangement av bukspottskörtelcancer hos vuxna[10]. En av de viktigaste rekommendationerna är att personer med obstruktiv gulsot och misstänkt bukspottkörtelcancer bör erbjudas en pankreasprotokoll CT-skanning före tömning av gallgången. Om diagnosen fortfarande är oklart bör de erbjudas fluorodeoxyglukos positron-utsläppstomografi / CT (FDG-PET / CT) och / eller endoskopisk ultraljud (EUS) med EUS-guidad vävnadsprovtagning.

Det rekommenderar också övervakning för bukspottskörtelcancer till personer med; ärftlig pankreatit och en PRSS1-mutation; BRCA1, BRCA2, PALB2 eller CDKN2A (p16) mutationer och en eller flera första graders släktingar med bukspottskörtelcancer; Peutz-Jeghers syndrom. Övervakning för bukspottkörtelcancer bör övervägas för personer med; 2 eller fler första graders släktingar med bukspottkörtelcancer, över 2 eller flera generationer; Lynch syndrom (mismatch reparationsgen [MLH1, MSH2, MSH6 eller PMS2] mutationer) och alla första graders släktingar med bukspottskörtelcancer.

Iscensättning[5]

SkedeTumör-, nod- och metastasering (TNM) klassificeringKlinisk klassificeringStegfördelning vid diagnos (%)Median överlevnad (månader)[1]
0TIS, N0, M0resectable7.5
IAT1, N0, M0 24.1
IBT2, N0, M0 20.6
IIAT3, N0, M0 15.4
IIBT3, N1 *, M0Lokalt avancerad29.312.7
IIIT4, vilken N, M0 som helst 10.6
IVVarje T, vilken N, M1metastaserad47.24.5
  • TIS = in situ karcinom; T1 = tumör begränsad till bukspottkörteln men <2 cm; T2 = tumör begränsad till bukspottkörteln men större än 2 cm; T3 = tumör sträcker sig bortom bukspottkörteln men inte in i celiacaxeln eller överlägsen mesenterisk artär T4 = tumör involverar celiacaxel eller överlägsen mesenterisk artär.
  • N0 = ingen regional lymfkörtelmetastas; N1 = regional lymfkörtelmetastas.
  • M0 = ingen avlägsen metastas; M1 = avlägsen metastas

* Tumörer med regionalt lymfkörteln involveras ibland betraktas kirurgiskt om knutpunkter är inom resektionsområdet.

Histologi

Primära fasta icke-endokrina epiteltumörer

  • Duktalt adenokarcinom (75-90%).
  • Adenosquamt karcinom.
  • Acinarcellkarcinom.
  • Giant cellkarcinom.
  • Pancreatoblastoma.

Primärcystiska icke-endokrina epiteltumörer

  • Serösa cystiska neoplasmer.
  • Mucinösa cystiska neoplasmer.
  • Intraduktiva papillär-mucinösa neoplasmer.
  • Fasta och cystiska papillära neoplasmer.
  • Acinarcell cystadenokarcinom.

De flesta icke-inflammatoriska pankreascystrar är maligna eller pre-maligna - den huvudsakliga differentialdiagnosen är en pankreatisk pseudocyst. Patienter med pankreascystor har en ökad risk att utveckla andra cancerformer i bukspottkörteln men även extrapankreatisk cancer. Serösa cystadenom är nästan alltid godartade och hanteras vanligtvis konservativt under radiologisk övervakning[11].

Förvaltning[11, 12]

När cancer i bukspottskörteln misstänks på grundval av kliniska och radiologiska fynd ska patienterna hänvisas till utsedda cancercentrum för cancer för ytterligare bedömning och behandling. Lag av erfarna gastroenterologer, interventionella radiologer, kirurger, patologer, onkologer och palliativvårdspersonal optimerar identifieringen och överlevnaden hos patienter där operation är lämplig och den bästa vården för majoriteten med oåterkallelig sjukdom.

Redaktörens anteckning

Januari 2019 - Dr Sarah Jarvis

NICE har utfärdat nya kvalitetsstandarder för cancer i bukspottkörteln[13]. De rekommenderar att:

  • Diagnos och vård av patienter med misstänkt cancer i bukspottskörteln bör överenskommas av ett multidisciplinärt team i bukspottskörtelcancer (MDT).
  • För patienter med lokal cancer på CT bör staging med fluorodeoxyglukos positron-utsläppstomografi / CT (FDG-PET / CT) genomföras innan någon behandling utförs.
  • För patienter med återupptagbar bukspottkörtelcancer och obstruktiv gulsot, bör resektionskirurgi utföras i stället för preoperativ gallränta, såvida det inte finns specifika indikationer på dränering.
  • Enteriskt belagd pankreatin ska ordineras för patienter med oåterkallelig cancer i bukspottskörteln.
  • Patienterna bör erbjudas effektiva insatser för att möta deras psykologiska behov.

Resekterbar sjukdom

Kirurgisk resektion av tumören och närliggande lymfkörtlar erbjuder den enda chansen att bota, men endast 10-20% av tumörer är lämpliga för resektion på grund av tumörstorlek och spridning vid diagnos[2]. Dessa bör utföras i specialiserade centra, eftersom det finns tecken på lägre dödlighet och sjuklighet där hög volym av denna typ av operation utförs[14]. Metoder inkluderar:

Proximal pankreatiskoduodenektomi med antrektomi (Whipples procedur)

  • Proximal pankreaticoduodenektomi med pylorusbehållning (modifierad Whipples procedur):
    • Mage, pylorus och första 3-4 cm av tolvfingertarmen lämnas intakta.
    • Det finns inga tecken på överlägsenhet av Whipples procedur mot modifierad Whipples procedur[15].
  • Distal pankreatektomi: detta utförs för tumörer i kroppen och svansen i bukspottkörteln.
  • Total pankreatiskoduodenektomi: förlängda radikala resektioner ökar sjukligheten utan att förbättra överlevnad eller livskvalitet och ingår inte i rutinpraxis[11].

Adjuvansbehandling

Även om en tumör har blivit fullt resekterad, är utfallet hos patienter med tidig bukspottskörtel nedslående. Stora försök har upprättat rollen som postoperativ adjuvansbehandling hos patienter med resekterad bukspottskörtelcancer:

  • Kirurgi plus systemisk adjuverande kemoterapi rekommenderas nu enligt European Study Group for Pancreatic Cancer 1 (ESPAC-1) studie som visade kemoterapi förbättrad överlevnad (21% mot 8% efter fem år)[3].
  • Regimer använder vanligtvis antingen 5-fluorouracil (5-FU) eller gemcitabin. ESPAC-4-studien jämför för närvarande gemcitabin enbart mot kombinationsbehandling av gemcitabin plus capecitabin[2].
  • ESPAC-1-försöken visade en klar fördel för adjuverande kemoterapi hos patienter med resekterad bukspottskörtelcancer över kemoteradioterapi[2].

Oåterkallelig sjukdom[6]

Majoriteten av patienterna (85-90%) faller i denna kategori, med lokalt avancerad eller metastatisk sjukdom. Många patienter har en mycket begränsad överlevnadsförväntan, och vissa vill inte genomgå cancerbehandling, med inriktning på palliativ tillvägagångssätt.

Stabilisering av gallkanalen eller duodenum kan användas för att lindra obstruktion orsakad av bukspottkörtelcancer och ibland behövs kirurgisk bypass. Andra behandlingsalternativ inkluderar palliativ kemoterapi och strålbehandling.

Det finns mycket låga bevis på att pankreasresektion ökar överlevnaden jämfört med palliativa behandlingar för utvalda patienter med lokalt avancerad bukspottskörtelcancer och venöst involvering[16].

  • Obstruktiv gulsot och klåda:
    • Obstruktion av den gemensamma gallkanalen kan lindras av kirurgisk bypass (choledochojejunostomy) eller gallstammar.
    • Stenting lindrar kli och reverserar gulsot hos cirka 85% av patienterna. Stents kan införas under en ERCP eller perkutant hos de med omfattande sjukdom eller hos dem som annars är olämpliga för operation.
    • En polyetylenstent har en genomsnittlig patency på 3-4 månader, vilket potentiellt leder till återkommande gulsot hos dem som överlever längre än detta. Expanderande metallstentar har ett funktionsliv ungefär dubbelt så och bör användas för patienter med god prestationsstatus och en lokalt avancerad primärtumör <3 cm[11, 17].
    • stentar do block - detta betyder inte nödvändigtvis terminal progression av tumören, så patienter med återkommande gulsot ska hänvisas tillbaka för omprövning.

Kemoterapi[6]

  • Pankreas duktalt adenokarcinom är mycket resistent mot konventionell kemoterapi. Emellertid har ökad överlevnadstid med palliativ kemoterapi visat sig i vissa försök.
  • Riktlinjerna för National Institute for Health and Care Excellence (NICE) antyder att gemcitabin används som första linjal palliativ kemoterapi vid bukspottskörtelcancer förutsatt att det finns rimlig prestationsstatus[18].

Irreversibel elektroporation
Detta är en icke-termisk cellförstöringsteknik som påstås tillåta målinriktad förstöring av cancerceller med mindre skada på omgivande stödjande vävnad (inklusive blodkärl och nerver) än andra typer av behandling. NICE rekommenderar dock att nuvarande bevis på säkerheten och effekten av irreversibel elektroporation för behandling av bukspottkörtelcancer är otillräcklig[19] .

Palliativ vård

Se även den separata Palliative Care artikeln.

Smärta kontroll

  • Smärta uppträder över 50% och kan vara svår och svår att hantera.
  • Om opiater misslyckas med att kontrollera smärta eller är kontraindicerade / dåligt tolererade är tidig hänvisning till ett specialist palliativt team viktigt - alternativ analgesi, ablation av celiac ganglia eller strålbehandling av yttre strålning kan ge en signifikant förbättring.
  • Celiac plexus block (en injektion av lokalbedövning i eller runt celiaclexus av nerver) är effektiv för behandling av svår övre buksmärta i samband med bukspottskörtelcancer[20].

Malabsorption och viktminskning

Livskvalitet och steatorrhoea kan förbättras genom användning av pankreatintillskott, titrerad för att förhindra diarré. Se även separata näringsstöd i primärvårdartikeln.

Illamående och kräkningar

Illamående och kräkningar uppträder ofta. De beror ofta på sämre magtömning och förbättras av prokinetiska medel, såsom metoklopramid eller domperidon. Om på grund av duodenal obstruktion kan duodenal stenting eller bypass behövas.

Depression

Det finns en starkare association med bukspottkörtelcancer jämfört med andra maligniteter, så en låg tröskel för intervention och behandling kan vara lämplig.

komplikationer

  • Obstruktiv gulsot.
  • Duodenal obstruktion (15-20%).
  • Djup venetrombos eller lungembolus.
  • Intraktabel smärta (på grund av parenkymalt tryck som är sekundärt för duktal obstruktion, neuralt infiltration, inflammation i bukspottskörteln och tillhörande gallstensos).

Prognos

Majoriteten av duktala karcinom som är närvarande när de är lokalt avancerade och endast palliativa behandlingar är möjliga. Övergripande överlevnadsfrekvens på fem år är mindre än 5%[21].

Se tabell "Staging" (ovan) för medianöverlevnadstider.

Förebyggande[6]

  • Att minska tobakskonsumtionen kommer sannolikt att minska fall av bukspottskörtelcancer.
  • Fysisk aktivitet, hög frukt och grönsakskonsumtion och undvikande av central fetma kan ha en skyddande effekt.
  • Användning av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel kan också ha en skyddande effekt - även om detta är obefintligt och undersökande[22].

Undersökning[23]

Sekundär screening har rekommenderats för högriskpatienter (kronisk pankreatit, ärftlig pankreatit, familjen bukspottkörtelcancer, familjen syndrom i ovarie och bröstcancer och familjen multipelmolekanssyndrom).

Ytterligare bevis behövs, särskilt för hantering av patienter med upptäckta skador.

Initial screening bör omfatta endoskopisk ultraljud, MR eller MRCP.

Hittade du den här informationen användbar? ja Nej

Tack, vi skickade bara ett enkät för att bekräfta dina inställningar.

Ytterligare läsning och referenser

  1. Hidalgo M; Bukspottskörtelcancer. N Engl J Med. 2010 apr 29362 (17): 1605-17.

  2. Bond-Smith G, Banga N, Hammond TM, et al; Pankreas adenokarcinom. BMJ. 2012 maj 16344: e2476. doi: 10.1136 / bmj.e2476.

  3. Bröstcancer: ESMO: s kliniska praxis för diagnos, behandling och uppföljning; European Society for Medical Oncology (2015)

  4. Infektionsstatistik för bröstcancer; Cancer Research UK

  5. Freelove R, Walling AD; Bukspottkörtelcancer: diagnos och hantering. Är Fam-läkare. 2006 februari 173 (3): 485-92.

  6. Inga författare listade; Riktlinjer för hantering av patienter med bukspottskörtelcancer periampullär och ampullär karcinom. Mage. 2005 Jun54 Suppl 5: v1-16.

  7. Guthrie JA, Sheridan MB; Undersökning av buksmärta för att upptäcka bukspottskörtelcancer. BMJ. 2008 maj 10336 (7652): 1067-9.

  8. Serrano OK, Chaudhry MA, Leach SD; Rollen av PET-skanning i bukspottskörtelcancer. Adv Surg. 201.044: 313-25.

  9. Galasso D, Carnuccio A, Larghi A; Bukspottkörtelcancer: diagnos och endoskopisk staging. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2010 april 14 (4): 375-85.

  10. Bukspottkörtelcancer hos vuxna: diagnos och hantering; NICE riktlinje (feb 2018)

  11. Ghaneh P, Costello E, Neoptolemos JP; Biologi och hantering av bukspottskörtelcancer. Mage. 2007 aug56 (8): 1134-52.

  12. Moss RA, Lee C; Nuvarande och framväxande terapier för behandling av bukspottskörtelcancer. Onco Mål Ther. 2010 sep 73: 111-27.

  13. NICE bukspottskörtelcancer - kvalitetsstandarder

  14. Topal B, Van de Sande S, Fieuws S, et al; Effekt av centralisering av pankreatiskoduodenektomi vid rikstäckande sjukhusdödlighet och vistelsens längd. Br J Surg. 2007 november (11): 1377-81.

  15. Diener MK, Fitzmaurice C, Schwarzer G, et al; Pylorus-bevarande av pankreaticoduodenektomi (pp Whipple) mot pankreatiskoduodenektomi (klassisk Whipple) för kirurgisk behandling av periampullärt och pankreatiskt karcinom. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 1111: CD006053. doi: 10.1002 / 14651858.CD006053.pub5.

  16. Gurusamy KS, Kumar S, Davidson BR, et al; Resektion jämfört med andra behandlingar för lokalt avancerad bukspottskörtelcancer. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Feb 272: CD010244. doi: 10.1002 / 14651858.CD010244.pub2.

  17. Moss AC, Morris E, Mac Mathuna P; Palliativa gallstenter för att hindra bukspottskörtelcancer. Cochrane Database Syst Rev. 2006 19 april (2): CD004200.

  18. Bukspottkörtelcancer - gemcitabin; NICE Technology Assessment Guidance, 2001

  19. Irreversibel elektroporation för behandling av bukspottskörtelcancer; NICE Interventional Procedure Guidance, Feb 2013

  20. Amr YM, Makharita MY; Jämförande studie mellan 2 protokoll för hantering av svår smärta hos patienter med oåterkallelig cancer i bukspottskörteln: ett års uppföljning. Clin J Pain. 2013 sep 29 (9): 807-13. doi: 10.1097 / AJP.0b013e3182757673.

  21. Michl P, Gress TM; Nuvarande begrepp och nya mål i avancerad cancer i bukspottskörteln. Mage. 2013 feb62 (2): 317-26. doi: 10.1136 / gutjnl-2012-303588. Epub 2012 30 okt.

  22. Sarkar FH, Adsule S, Li Y, et al; Tillbaka till framtiden: COX-2-hämmare för kemoprevention och cancerterapi. Mini Rev Med Chem. 2007 Jun7 (6): 599-608.

  23. Canto MI, Harinck F, Hruban RH, et al; International Cancer of the Pancreas Screening (CAPS) konsortium toppmötet om hantering av patienter med ökad risk för familjen bukspottskörtelcancer. Mage. 2013 Mar62 (3): 339-47. doi: 10.1136 / gutjnl-2012-303108. Epub 2012 7 nov.

Skulle du oroa dig för bäckensmärta i graviditeten?

Grå starr