dengue

dengue

Den här artikeln gäller Läkare

Professionella referensartiklar är utformade för hälso- och sjukvårdspersonal att använda. De är skrivna av brittiska läkare och baserade på forskningsbevis, brittiska och europeiska riktlinjer. Du kan hitta dengue artikel mer användbar, eller en av våra andra hälsoartiklar.

dengue

  • Klassificering
  • Epidemiologi
  • Organismen
  • Historia av dengue feber
  • Överföring
  • Riskfaktorer
  • patofysiologi
  • Presentation
  • Differentiell diagnos
  • undersökningar
  • Förvaltning
  • Prognos
  • komplikationer
  • Förebyggande

Synonymer: brudben feber, dengue feber, dengue hemorragisk feber, dengue chock syndrom, dandy feber, sju dagars feber, duengero, ki denga pepo (swahili, som betyder "plötsligt överhopp av en ande")

Dengue är en anmälningsbar sjukdom i Storbritannien. Se artikeln om anmälningsbara sjukdomar för mer information.

Se även separat artikel om viral hemorragisk feber.

Dengue är en myggburen viral hemorragisk feber (VHF) som överförs av kvinnliga myggor, huvudsakligen av arten Aedes aegypti och i mindre utsträckning Ae. albopictus. Människa till mänsklig direktspridning förekommer inte.

Dengue är oftast en självbegränsande influensaliknande sjukdom med låg dödlighet som kan vara asymptomatisk. Sjuka kännetecknas av en plötslig händelse av feber som ofta åtföljs av svår huvudvärk och smärta bakom ögonen, muskelsmärta, ledvärk, illamående, kräkningar, buksmärtor och aptitlöshet. symtomen kan emellertid sträcka sig från mild eller obefintlig till svår. Allvarlig dengue innebär hemorragiska symtom och organsvikt, vilket ibland leder till chock och död. Svåra dengue tenderar är extremt sällsynt hos resenärer.

Antalet årliga infektioner finns i hundratals miljoner globalt och en betydande andel är allvarlig, inklusive många som är dödliga. Andra infektioner har särskild risk. Det finns ingen annan behandling än stödvård, även om god stödjande vård har en dramatisk inverkan på dödligheten.

Dengue diagnostiseras sällan i Förenade kungariket, även om det borde vara på differentierad diagnos av resenärer med oförklarlig pyrexi som återvänder från ett drabbat område. Det bör stiga högt på listan över differentialdiagnos om det finns funktioner som tyder på blödning, hypovolemi, ökad vaskulär permeabilitet eller organsvikt.

Dengues globala påverkan har ökat markant de senaste decennierna och cirka hälften av världens befolkning är nu i fara. Dengue anses vara en stor och framträdande oro.

Klassificering[1]

Dengue är en enda sjukdom med flera olika kliniska presentationer. Det klassificerades tidigare i dengue fever (DF), dengue hemorragisk feber (DHF) och dengue shock syndrome (DSS). Det finns emellertid överlapp mellan dessa manifestationer, eftersom dengue är ett spektrum av sjukdom. År 2009 reviderade Världshälsoorganisationen (WHO) klassificeringen enligt svårighetsgrad.

NB: Bortsett från text som behandlar denguefeber historiskt, för att omfatta sjukdomsens olika kliniska presentationer, kommer den här artikeln att hänvisa till "dengue".

WHO-klassificeringen omfattar två kliniska enheter, varav en är ytterligare uppdelad:

  • Icke-allvarlig dengue - feber följt av återhämtning karakteriserar icke-allvarlig dengue. Det är indelat i:
    • Dengue utan varningsskyltar - feber med två av följande: illamående / kräkningar, utslag, värk och smärta, positivt test-test, leukopeni.
    • Dengue med varningsskyltar - ovanstående plus något av: buksmärta, ihållande kräkningar, vätskesammanhoppning, slemhinnan blödning, slöhet, leverförstoring, ökande hematokrit med minskande blodplättar. De som försämras för att utveckla allvarlig dengue tenderar att ha varningsskyltar. De kommer sannolikt att återhämta sig vid intravenös rehydrering.
  • Allvarlig dengue - Det här är dengue med allvarlig plasma läckage, svår blödning eller organsvikt. Det kan vara chock, andningsbehov eller organskador. Ytterligare försämring av dengue med varningsskyltar klassificeras som allvarlig dengue. En andra efterföljande infektion med en annan serotyp av dengueviruset ökar risken för att utveckla svår dengue.

2009-klassificeringen är mer känslig för diagnosen allvarlig dengue, vilket hjälper triage och fallhantering. Vissa hävdar att definitionerna måste vara mer specifika, så klassificering kan utvecklas ytterligare[2].

Epidemiologi[2]

  • Dengue är endemisk i mer än 100 länder i Afrika, Amerika, Östra Medelhavet, Sydostasien och Västra Stilla havet. Amerika, Sydostasien och de västra Stillahavsområdena påverkas mest allvarligt. Det har skett utbrott i USA: s sydstater.
  • I endemiska områden förekommer dengue årligen när regnfallet är optimalt för mygguppfödning.
  • Dessa områden är dessutom vid periodisk risk för epidemisk dengue. Dengue-epidemier kräver sammanträffandet av ett stort antal vektormuggar och ett stort antal människor utan immunitet.
  • Lokala fickor med ökad risk är relaterade till regn, temperatur och snabb urbanisering.
  • För hundra år sedan tenderade dengue att förekomma i små epidemier i hamnar. Globalisering och urbanisering har gjort det möjligt för sjukdomen att växa från lokaliserad utbrott till pandemisk status.
  • Dengueincidensen har ökat dramatiskt de senaste åren. Detta beror delvis på ökad rapportering. 3.2 miljoner fall rapporterades år 2015. Sakerna är dock massivt underrapporterade: WHO föreslår att det finns 284-528 miljoner fall per år.
  • WHO erkänner dengue som ett stort och uppenbart bekymmer.
  • 90% av allvarliga denguefall förekommer hos barn i åldern <15 år: det är en ledande orsak till sjukhusvistelse och död, särskilt hos barn, i drabbade regioner. Detta är särskilt sant i Sydostasien, medan i Amerika ser unga vuxna ut att bli drabbade av allvarlig dengue så ofta som barn.
  • Infektion ger livslång immunitet endast mot infektionsvirusserotypen.
  • Sekundär infektion med en annan serotyp ökar risken för att utveckla svår dengue.
  • Pandemier 1998 och 2001 antas ha beror på uppkomsten av en ny subtyp av DEN-3-viruset.
  • Dengue är en viktig orsak till feber vid återvändande resenärer. Sedan 2010 har det i genomsnitt varit 350-400 importerade fall av denguefeber i England, Wales och Nordirland varje år[3].

Organismen

Dengue-viruset är ett enkeltsträngat RNA-positivt strängvirus av familjen Flaviviridae, släktet Flavivirus. Detta släkt innefattar också West Nile-viruset, kryssburet encefalitvirus, gula febervirus och flera andra virus som kan orsaka encefalit. Dengue-virus (DENV) är de viktigaste humana arbovirala patogenerna.

Fyra relaterade serotyper av dengueviruset beskrivs väl: DEN-1, DEN-2, DEN-3 och DEN-4. En femte serotyp, DEN-5, har isolerats i vissa mänskliga fall, även om det för närvarande förekommer framför allt hos apor i Sydostasien. Det ger dock en indikation på eventuell utveckling av ytterligare utmaningar mot vaccination[4].

Historia av dengue feber[5]

  • Dengue-viruset är relativt nytt för humankopulationer. De fyra största serotyperna härstammar från apor och hoppade självständigt till människor i Afrika eller Sydostasien för mindre än 800 år sedan.
  • Dr Benjamin Rush (undertecknare av den amerikanska förklaringen om självständighet) utsåg namnet "korsbenfeber" 1780. Detta var den första tydliga beskrivningen av denguefeber på engelska och var under de första samtidiga rapporterade epidemierna i Asien, Afrika och Nordamerika .
  • Ashburn och Craig visade att den ansvariga agenten var ultramikroskopisk och icke-filtrerbar och bekräftade 1906 att den kunde överföras av myggor.
  • Den första epidemin i Europa inträffade Grekland 1928.
  • Denguefeber förblev en relativt liten, geografiskt begränsad sjukdom fram till mitten av 20-talet. Förstöringen av andra världskriget - i synnerhet den tillfälliga transporten av Aedes myggor runt om i världen i frakt - anses ha spelat en avgörande roll i spridningen av viruset.
  • Allvarlig denguefeber dokumenterades först på 1950-talet under epidemier i Filippinerna och Thailand. På 1980-talet började ett stort antal fall i Karibien och Latinamerika, där det var mycket effektivt Aedes Kontrollprogrammen hade funnits på plats till början av 1970-talet.

Överföring[6]

Denguevirus överförs av en smittad bit Aedes mygga.

  • Honan Ae. aegypti (den viktigaste vektorn) mygga är semi-domesticated, föredrar att lägga sina ägg i konstgjorda vattenbehållare, mata i dagsljus tidigt på morgonen eller sen eftermiddag. (Hanen Aedes mygga är inte en blodmatare och biter inte.) Antimalariala åtgärder är i stort sett ineffektiva mot dengue.
  • Myggan, igenkännlig av sina randiga ben, sänder också chikungunya feber, gul feber och Zika-virus.
  • För att överföringen ska kunna uppstå måste myggan matas på en person under femdagarsperioden när stora mängder virus finns i blodet. denna period börjar vanligtvis innan personen blir symptomatisk.
  • Efter att ha gått in i myggan, kommer viruset att kräva ytterligare 8-12 dagar inkubation innan det sedan kan överföras till en annan människa.
  • Myggan förblir infekterad under återstoden av sitt liv, vilket kan vara dagar eller några veckor.

Riskfaktorer

För contracting dengue virus

  • Hög befolkningstäthet.
  • Urban Living.
  • Dålig offentlig hygien.
  • Exponering för myggor i endemiska områden.

För utveckling av allvarlig dengue[7]

  • Ålder - 95% av allvarlig dengue uppträder hos dem som är yngre än 15 år.
  • Upprepade dengueinfektioner - Infektion med sekundär serotyp är en riskfaktor för utveckling av svår sjukdom[8].
  • Genetiska faktorer - svårighetsgrad i sjukdomen och utfallet är relaterade till variation vid flera genländer som är involverade i immunsvar[9].
  • Virala genotyper - vissa stammar kan vara mer virulenta
  • Näringsstatus - Undernärda barn är mindre benägna att utveckla svåra dengue än välnärda barn, på grund av nedsatt cellulär immunitet, men där de gör det är sjukdomen mer sannolikt att vara svår.

patofysiologi[10]

Infektion av någon av de fyra serotyperna kan variera från asymptomatisk till livshotande. De patologiska effekterna är immunförmedlade[11]. Utvecklingen av allvarlig sjukdom verkar innebära ett komplext samspel mellan värdimmunitet och genetisk predisposition i kombination med vissa virala virulensfaktorer[11].

  • Patienterna blir smittade en gång bitad av smittade myggor.
  • Viruset passerar till lymfkörtlar och replikerar, huvudsakligen i monocyter och makrofager. Det sprider sig sedan till cirkulationen och andra vävnader.
  • Inkubationsperioden är 2-7 dagar.
  • Initial immunaktivering leder till en influensaliknande sjukdom av varierande svårighetsgrad (dengue och svår dengue kan vara mycket lika vid sjukdomsstart).
  • Det finns en tendens till blödning i samband med svår trombocytopeni: detta kan också ses i icke-allvarlig dengue.
  • Spridning av T-celler och framställning av cytokiner kan leda till dysfunktion i vaskulär endotelceller och plasma läckage. När den här kapillärläckan är allvarlig, kännetecknas dengue. Det orsakar en ökning av hematokrit, hypoalbuminemi, pleural effusions och ascites.
  • I allvarliga fall kan det finnas flera organsvikt.
  • Multipel organdysfunktion kan också vara en följd av direkta virala skador på organ, särskilt hjärta, hjärna och lever.
  • Återhämtning från infektion med en dengue-serotyp ger full livslång immunitet bara mot den serotypen. Korsimmunitet mot de andra serotyperna är partiell och tillfällig.
  • Efterföljande infektioner med andra serotyper ökar risken för att utveckla svår dengue.
  • Spädbarn kan utveckla allvarlig dengueinfektion under sin primära infektion på grund av transplacental överföring av moderna antikroppar mot en annan serotyp från en immunförening. Dessa förstärker barnets immunsvar mot den primära infektionen.
  • Patogenesen av svår dengue anses vara immunförmedlad. Nya bevis tyder på att korsreaktiva högpro-inflammatoriska cytokinproducerande T-celler dominerar i svår dengue. Studier föreslår också att det kan finnas en genetisk mottaglighet för svår sjukdom[11].

Presentation[1, 2]

Presentation varierar med svårighetsgraden av sjukdomen. Dengue kan vara asymptomatisk.

I symtomatiska presentationer, efter en inkubationsperiod på 4-10 dagar, börjar sjukdomen plötsligt, går igenom tre faser - feber, kritisk och återhämtning:

Feberfas

Initiala symptom består av hög feber (39,5-41 ° C, 104 ° F), som kan vara bifasisk och som åtföljs av två eller flera av:

  • Svår huvudvärk.
  • Smärta bakom ögonen.
  • Muskel- och ledvärk, som vanligtvis är svåra.
  • Illamående, kräkningar.
  • Svullna körtlar.
  • Utslag (vanligtvis morbilliform eller konfluent, även om det kan finnas petechiae).

Symtomen är vanligtvis i 2-7 dagar. I icke-allvarlig dengue kommer sjukdomen inte in i en kritisk fas bortom detta och återhämtning sker. Detta kännetecknas ofta av aptitret och djup klåda. Det förekommer vanligen sköljning av huden, vilket ger upphov till potentiell förvirring med Kawasaki-sjukdomen.

skyltar

  • Utbrott är initialt generaliserat, makulärt och blanchering, blekning efter 1-2 dagar. Det kan komma tillbaka som ett makulopapulärt, morbilliform utslag med sparsamhet av handflator och sålar. Desquamation kan följa.
  • Tendera musklerna.
  • Positivt torniquet-test. Detta kan utföras genom att blåsa en blodtrycksmanschett på överarmen till ett tryck mitt mellan systoliska och diastoliska tryck, i fem minuter. Testet anses vara positivt när ≥20 petechiae per 2,5 cm2är sedda. Även i djup chock kan det vara negativt eller bara mildt positivt.

Kritisk fas

vissa patienter flyttar in i en kritisk fas där varningssymtom uppträder och risken för progression till svår dengue. Under den här fasen kan ökad vaskulär permeabilitet utvecklas, och härleda starten på allvarlig dengue.

Varningstecken kan utvecklas 3-7 dagar efter de första symtomen i samband med en plötslig temperaturminskning (under 38 ° C / 100 ° F) och inkluderar:

  • Svår buksmärta.
  • Persistent kräkningar.
  • Snabb andning.
  • Blödande tandkött.
  • Trötthet.
  • Rastlöshet.
  • Blod i kräkningar.
  • Om allvarlig dengue utvecklas kan patienter bli djupt chockerade och kan också bli encefalopatiska.

skyltar

Icke-allvarlig dengue

  • Utbrott är initialt generaliserat, makulärt och blanchering, blekning efter 1-2 dagar. Det kan komma tillbaka som ett makulopapulärt, morbilliform utslag med sparsamhet av handflator och sålar. Desquamation kan följa.
  • Tendera musklerna.
  • Positivt tourniquet-test. Detta kan utföras genom att blåsa en blodtrycksmanschett på överarmen till ett tryck mitt mellan systoliska och diastoliska tryck, i fem minuter. Testet anses vara positivt när ≥20 petechiae per 2,5 cm2 är sedda. Även i djup chock kan det vara negativt eller bara mildt positivt.

Icke-allvarlig dengue med varningsskyltar
Detta kan också innehålla:

  • Hemorragiska manifestationer inklusive spontan petechiae (bäst visualiserad i axillan), purpura, epistaxis, blödning av tuggummi, gastrointestinal blödning och menorragi.
  • Kardiovaskulära tecken inkluderar hypotoni, smalt pulstryck, dålig kapillärpåfyllning och relativ bradykardi.
  • Hepatomegali och lymfadenopati kan förekomma.

Allvarlig dengue
Detta kan också innehålla:

  • Pleural effusion, ascites och perikardit på grund av plasma läckage.
  • Periorbital ödem och proteinuri.
  • Makulopati och retinalblödning[12].
  • Framsteg, i allvarliga fall, till djup hypovolaemisk chock.
  • Central nervsystemet involvering, i svåra fall - t.ex. encefalopati.
  • Hepatit med förändrad leverfunktion.
  • Myokardit med nedsatt hjärtfunktion.
  • Svår blödning, särskilt från mag-tarmkanalen (tidigare kallad "dengue hemorragisk feber").
  • Hypovolaemisk chock.

Återhämtningsfas

Trötthet och depression kan vara i veckor, särskilt hos vuxna. Om det har förekommit plasma läckage innebär återhämtningsfasen snabb vätskeresorption i 2-3 dagar, och överbelastning av vätska kan ske. detta kan leda till cerebralt ödem. Allvarlig klåda och långsam hjärtfrekvens är vanliga vid återhämtning. Det kan finnas ett annat utslag som kan vara makulopapulärt eller vaskulärt, följt av hudens avskalning.

Differentiell diagnos

Det finns en lång lista över differentialdiagnoser, inklusive många orsaker till febril sjukdom, influensaliknande sjukdomar och chock. En noggrann historia kommer att reglera vissa villkor.

  • Malaria.
  • Tyfus feber.
  • Tyfus.
  • Scrub typhus.
  • HIV serokonversion.
  • Körtelfeber.
  • Coxsackievirus och andra enterovirus.
  • Rickettsialinfektioner.
  • Mässling.
  • Röda hund.
  • Parvovirus B19.
  • Weils sjukdom (leptospirose).
  • Influensa.
  • Chikungunya virusinfektion.
  • Kawasaki sjukdom.
  • Gul feber.
  • Hantavirus.
  • Andra virala hemorragiska infektioner.
  • Meningokockseptikemi.
  • Encefalitiska virus - t.ex. West Nile virus.

Allvarlig dengue

Som ovan plus eventuell orsak till chock, inklusive septisk chock och giftigt chocksyndrom.

undersökningar

  • FBC kan visa hög PCV med låga blodplättar. Det kan finnas paradoxal lymfocytos (> 15% cirkulerande vita celler) men övergripande leukopeni.
  • Kollisionsstudier kan avslöja förlängning av APTT och PT. Fibrin-nedbrytningsprodukter kan vara förhöjda.
  • U & E kan visa elektrolytstörning. LFTs kan förhöjas - speciellt AST.
  • Svåra fall kan visa minskad bikarbonat på grund av acidos.
  • Infektion kan bekräftas genom isolering av virus i serum och detektion av IgM och IgG antikroppar genom ELISA, monoklonal antikropp eller hemagglutination.
  • PCR-baserade tekniker används alltmer.
  • Röntgen kan vara användbar för att utesluta andra källor till sepsis / bedöma komplikationer. CXR kan uppvisa abnormiteter, såsom pleural effusion, under den första veckan[13].
  • Blodkulturer och upprepade malariafilmer bör kontrolleras hos resenären som återkommer med hög feber.

Förvaltning[10, 14, 15]

Det finns ingen specifik behandling för dengue. Patienten kan snabbt bli allvarligt dålig och behövs noggrann övervakning av kliniska tecken och laboratoriemätningar. Stödjande vård av erfarna lag sänker dödligheten dramatiskt. Förvaltningsprinciper omfattar:

  • Feberkontroll med paracetamol, ljummet svamp och fläktar.
  • Intravenös vätskesupplivning med noggrann övervakning, med hänsyn till ökad kapillärpermeabilitet. Övervaka CVP och urinutgång, elektrolyter, packad cellvolym, blodplättar och LFT.
  • Högvolym och aggressiv kolloid / kristalloid infusion under expert vägledning kan behövas. Inotroper och njurstöd kan vara nödvändiga.
  • Sekundära bakteriella infektioner kan förekomma och kräver behandling.
  • Blödning och chock kräver FFP och blodplättar.
  • De med allvarlig dengue kommer sannolikt att kräva intensivvård, där det är tillgängligt.

Prognos

  • Dengue är vanligtvis en självbegränsande influensaliknande sjukdom.
  • Den stora majoriteten har inga allvarliga följder och återgången till aptit är en bra markör för återhämtning[14]. Återhämtning kan emellertid vara associerad med långvarig trötthet och depression.
  • Den totala dödligheten är mindre än 1%.
  • Allvarlig dengue har en dödlighet på 50% om obehandlad; Detta reduceras dock till mindre än 5% om det behandlas på lämpligt sätt[14].
  • Mest allvarliga dengue och de flesta dödsfall förekommer barn under 15 år. Men de senaste åren har antalet dödsfall hos unga vuxna ökat, särskilt i Asien.

komplikationer

  • Leverinsufficiens
  • encefalopati
  • Myokardit
  • Disseminerad intravaskulär koagulering
  • Sepsis

Förebyggande

  • I slutet av 2015 registrerades det första denguevaccinet, Dengvaxia® (CYD-TDV) av Sanofi Pasteur, i flera länder för användning hos individer i åldern 9-45 år som bor i endemiska områden[2].
  • WHO rekommenderar att länderna bör överväga att införa detguevaccinet CYD-TDV endast i geografiska miljöer där epidemiologiska data tyder på en hög sjukdomsbörda[16].
  • Andra tetravalenta levnadsdämpade vacciner utvecklas i fas III kliniska prövningar. Andra vaccinkandidater (baserat på subenhet, DNA och renade inaktiverade virusplattformar) är i tidigare stadier av klinisk utveckling.
  • Varje vaccin måste vara skyddande mot alla subtyper av sjukdomen. Det har varit farhågor om levande vaccins potential att genomgå rekombination med flavivirus[17].
  • Dengue förebyggande och kontroll beror också på effektiva vektorkontrollåtgärder.
  • Åtgärder mot folkhälsan mot myggor, som att minska avlningsplatser, bra avloppshantering, husdesign och användning av insekticider, kan hjälpa till. Effektiv myggkontroll är praktiskt taget obefintlig i många endemiska länder.
  • Myggnät är ohjälpliga, som Aedes mygga är främst dagbettande.
  • Repellenter kan minska risken genom att minska det totala antalet bett, särskilt de som innehåller N, N-dietyl-3-metylbensamid (DEET).
  • Till skillnad från de andra VHF: erna kan dengue inte aerosoliseras och anses således inte som ett sannolikt medel för bioterrorism.

Hittade du den här informationen användbar? ja Nej

Tack, vi skickade bara ett enkät för att bekräfta dina inställningar.

Ytterligare läsning och referenser

  • Teixeira MG, Barreto ML; Diagnos och hantering av dengue. BMJ. 2009 nov 18339: b4338. doi: 10.1136 / bmj.b4338.

  1. Hadinegoro SR; Den reviderade WHO-dengue-fallsklassificeringen: behöver systemet ändras? Paediatr Int Child Health. 2012 May32 Suppl 1: 33-8. doi: 10.1179 / 2046904712Z.00000000052.

  2. Dengue och svår dengue; Världshälsoorganisationen, juli 2016

  3. Dengue Rapporteras i England, Wales och Nordirland, 2014; Folkhälsa England, november 2015

  4. Mustafa MS, Rasotgi V, Jain S, et al; Upptäckt av femte serotyp av denguevirus (DENV-5): Ett nytt folkhälsoproblem i dengue-kontrollen. Med J Försvarsmakten Indien. 2015 Jan71 (1): 67-70. doi: 10,1016 / j.mjafi.2014.09.011. Epub 2014 Nov 24.

  5. Vasilakis N, Weaver SC; Historien och utvecklingen av mänsklig dengueframkomst. Adv Virus Res. 200.872: 1-76. doi: 10,1016 / S0065-3527 (08) 00401-6.

  6. Powell JR, Tabachnick WJ; Historia om domesticering och spridning av Aedes aegypti - en översyn. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2013108 Suppl 1: 11-7. doi: 10,1590 / 0074-0276130395.

  7. Senanayake S; Dengue feber och dengue hemorragisk feber - en diagnostisk utmaning. Aust Fam Läkare. 2006 aug35 (8): 609-12.

  8. Wilder-Smith A, Schwartz E; Dengue i resenärer. N Engl J Med. 2005 Sep 1353 (9): 924-32.

  9. Stephens HA; HLA och andra genföreningar med Dengue Disease Severity. Curr Top Microbiol Immunol. 2010338: 99-114.

  10. Dengue: riktlinjer för diagnos, behandling, förebyggande och kontroll; Världshälsoorganisationen, 2009

  11. Yacoub S, Mongkolsapaya J, Screaton G; Dengue patogenes. Curr Opin Infect Dis. 2013 Jun26 (3): 284-9. doi: 10.1097 / QCO.0b013e32835fb938.

  12. Bacsal KE, Chee SP, Cheng CL, et al; Dengue-associerad maculopati. Arch Oftalmol. 2007 apr125 (4): 501-10.

  13. Wang CC, Wu CC, Liu JW, et al; Bröstradiografisk presentation hos patienter med dengue hemoragisk feber. Är J Trop Med Hyg. 2007 aug77 (2): 291-6.

  14. Malavige GN, Fernando S, Fernando DJ, et al; Dengue virusinfektioner. Postgrad Med J. 2004 Oct80 (948): 588-601.

  15. Dengue Clinical Guide - Behandlingsalgoritm; Centers for Disease Control och Prevention

  16. Dengue Vaccine; WHO: s positionspapper: UGU: s veckovisa epidemiologiska rekord, 29 juli 2016

  17. Seligman SJ, Gould EA; Levande flavivirusvacciner: orsaker till försiktighet. Lansett. 2004 juni 19363 (9426): 2073-5.

Stressbrott

Choledochalcystor