Medfödd bihålsplasi
Endokrina-Rubbningar

Medfödd bihålsplasi

Den här artikeln gäller Läkare

Professionella referensartiklar är utformade för hälso- och sjukvårdspersonal att använda. De är skrivna av brittiska läkare och baserade på forskningsbevis, brittiska och europeiska riktlinjer. Du kan hitta Medfödd bihålsplasi artikel mer användbar, eller en av våra andra hälsoartiklar.

Medfödd bihålsplasi

  • Epidemiologi
  • Undersökning
  • Presentation
  • Differentiell diagnos
  • undersökningar
  • Förvaltning
  • komplikationer

Medfödd adrenalhyperplasi (CAH) beskriver en grupp av autosomala recessiva störningar av kortisolbiosyntes. 21-hydroxylasbrist är orsaken till cirka 95% av fallen och kännetecknas av kortisolbrist, med eller utan aldosteronbrist och androgenöverskott.[1] Den näst vanligaste orsaken är brist på 11-beta-hydroxylas.[2] 21-hydroxylasgenen är belägen på kromosom 6p21 inom HLA-histokompatibilitetskomplexet.[1]Den kliniska fenotypen har klassificerats som:

  • Klassisk: svår form. Subclassified som saltförlust eller icke-saltförlust (enkel virilisering).
  • Icke-klassisk: mild eller senstartad form.

En ökning av förståelsen av genotypfenotypskorrelationen antyder emellertid att 21-hydroxylasbrist kan vara ett kontinuum av fenotyper snarare än ett antal distinkta fenotypiska enheter.[3]

Epidemiologi[4]

  • En studie fann att ungefär ett barn i varje 18.000 födda i Storbritannien har CAH. Liknande antal pojkar och flickor presenteras kliniskt under det första året av livet, men pojkarna presenteras med mer allvarliga manifestationer, såsom saltkrävande kriser.[5] Saltförlorande CAH står för cirka tre fjärdedelar av rapporterade fall och icke-saltförlorande CAH för en fjärdedel.
  • Icke-klassisk CAH är vanligare. Incidensen uppskattas som 1 hos 1000-2000 i vita populationer. Det är vanligare i vissa etniska grupper, som Ashkenazi judiska befolkningen. Den milda icke-klassiska formen är en vanlig orsak till hyperandrogenism.

Undersökning

Neonatal screening för CAH är möjlig, i första hand genom detektion av persistent förhöjd 17-hydroxiprogesteron. En studie visade att cirka 70% av nyfödda som först presenterar en saltkrävande kris i Storbritannien skulle upptäckas tidigare genom nyfödd screening.[5] Detta utförs dock inte på nationell basis i Förenade kungariket på grund av den höga felaktigheten.[6] Detekteringshastigheten kan ökas genom tillsats av molekylär analys.[7] Detta ökar dock kostnaden för screeningprogrammet. Universal neonatal screening rekommenderades i 2010 Endocrine Society riktlinjer för CAH. Nationell screening övervägs i länder som Australien, men en stor studie från Frankrike tog upp frågor om hur många screeningprogram har organiserats.[9, 10]Den franska studien visade resultat i prematura nyfödda att vara signifikant mindre tillförlitliga och fann en diskutabel effekt på dödligheten totalt sett. En studie i Sverige fann emellertid att neonatal screening hade minskad dödlighet på grund av tidig upptäckt av den salt-slösande formen.[11]

Presentation[3]

Klinisk svårighetsgrad beror på graden av 21-hydroxylasbrist. De klassiska formerna i barndomen med markerad underproduktion av glukokortikoider och överproduktion av binjure androgener. I den allvarligaste form leder aldosteronbrist till förlust av salt. I den mildaste formen finns det tillräcklig kortisolproduktion men på bekostnad av överskott av androgener.

  • Kvinnliga spädbarn med klassisk form: tvetydiga könsorgan med förstorad klitoris och en vanlig urogenital sinus i stället för en separat urinrör och vagina. De interna kvinnliga organen är normala. På grund av de tvetydiga könsorganen diagnostiseras flickor med saltlösande form vanligtvis innan de upplever en saltförlustande binjurskris under neonatalperioden. Ett staging system (Prader skala 1-5) har utvecklats för att kategorisera svårighetsgraden av könsorganiska abnormiteter hos tjejer.Detta är till hjälp för att avgöra om korrigerende kirurgi bör övervägas.
  • Pojkar med klassisk form: inga tecken vid födseln, förutom subtil hyperpigmentering och eventuell penilförstoring. Åldern vid diagnos beror på svårighetsgraden av aldosteronbrist.
  • Pojkar med den saltförlustande formen är vanligtvis närvarande vid 7-14 dagars liv med kräkningar, viktminskning, letargi, dehydrering, hyponatriemi och hyperkalemi och kan ge upphov till chock.
  • Pojkar med den icke-saltförlustande formen närvarande med tidig virilisering i åldern 2-4 år.
  • Patienter med den icke-klassiska CAH närvarande med hyperandrogenism senare i barndomen eller i början av vuxenlivet. Dessa patienter kan presentera med tidig pubarche eller som unga kvinnor med infertilitet, hirsutism, oligomenorré eller amenorré med polycystiska äggstockar och akne. Vissa kvinnor med icke-klassiska CAH har inga tydliga kliniska symptom och många män med icke-klassiska CAH är fortfarande fria från symtom.
  • En studie fann förändringar i könsrollbeteende, sexualitet och psykosocial anpassning hos kvinnor som hade CAH jämfört med kontroller.[13]
  • Bärare har vanligtvis inga symptom eller tecken på överskott av androgener och behöver inte behandlas.

Differentiell diagnos

  • Andra orsaker till tvetydiga könsorgan hos kvinnliga nyfödda.
  • Andra orsaker till biverkningsinsufficiens.
  • Andra orsaker till misslyckande att trivas.
  • Andra orsaker till infertilitet.
  • Polycystiskt äggstockssyndrom.

undersökningar[4]

  • Njurfunktion, elektrolyter och blodsocker: hyponatriemi, hyperkalemi och hypoglykemi föreslår eventuell bihålsinsufficiens.
  • Serum 17-hydroxiprogesteron: hög nivå i ett slumpmässigt blodprov är diagnostisk med klassisk 21-hydroxylasbrist. Falskt positiva resultat från neonatal screening är vanliga med för tidiga spädbarn och referensintervallen baseras på vikt och gestationsålder. En tidig morgonmätning kan användas för screening men den är inte lika känslig eller specifik som ett kortikotropinstimuleringstest. Nivån kan vara normala hos patienter med icke-klassisk CAH.
  • Cortikotropin stimuleringstest: kan användas för att bedöma gränsfall och är guldstandard för diagnos av icke-klassisk form.
  • Pelvic ultraljud i ett spädbarn med tvetydiga könsorganen för att visa närvaro eller frånvaro av livmodern och eventuella associerade njuranomalier.
  • Benålder: Användbar vid utvärdering av ett barn med förköpt pubic hår, klitoromegali eller accelererad linjär tillväxt (barn med adrenal hyperplasi som utvecklar dessa symtom har avancerad skelettmognad).
  • Karyotyp: vid utvärdering av ett spädbarn med tvetydiga könsorgan för att fastställa patientens kromosomala kön.
  • Genetisk analys kan vara till hjälp för att bekräfta diagnosen. Detta rekommenderas endast där diagnosen är tvetydig, eller där genetisk rådgivning behövs.

Förvaltning[14]

Förvaltningen beror på åldern för presentationen och typen och allvaret av CAH.

Klassisk CAH

  • Glukokortikoider: hydrokortison är den valfria glukokortikoid under barndomen. Längreverkande glukokortikoider, såsom prednisolon och dexametason, kan användas hos vuxna, men de undviks generellt hos barn på grund av oro över tillväxtundertryck.
  • Mineralokortikoider: för att kontrollera elektrolyter och plasma reninaktivitet. Mineralokorticoidutbyte uppnås med fludrocortison.
  • Spädbarn med saltförlorande CAH behöver ofta natriumkloridtillskott. Rutinalt salttillskott behövs vanligtvis inte efter de första 6-12 månaderna av livet. Ytterligare saltintag kan behövas vid exponering för varmt väder eller med intensiv träning.
  • Behandling under fysisk stress - t.ex. febril sjukdom, operation, trauma:
    • Människor med klassisk CAH behöver ökad (t.ex. fördubbling eller tredubbling) doser av hydrokortison.
    • Intravenös hydrering kan krävas.
    • Hypoglykemi kan uppstå med motion, sjukdom eller fastande. Intag av kolhydrater och glukos bör ökas.
  • Alla som på glukokortikoider ska bära eller bära medicinsk akutidentifiering som specificerar binjurinsufficiens.

Icke-klassisk CAH[4]

  • Många behöver inte behandling. Behandling rekommenderas endast för personer med symtom. Glukokortikoidbehandling är indicerad hos barn med androgenöverskott, medan vuxna kvinnor kan behöva kvinnliga hormoner via p-piller eller adjuverande antiandrogenbehandling - t.ex. flutamid.
  • Personer med icke-klassiska CAH behöver inte stressdoser av hydrokortison, såvida de inte har iatrogena suppression av binjurarna genom glukokortikoidbehandling.
  • De som har behandlats bör ges möjlighet att avbryta behandlingen när symptomen löser sig.

Prenatal terapi[15]

  • Vid graviditeter där fostret står i risk för klassisk CAH, har behandling med maternal dexametason framgångsrikt undertryckt den fetala HPA-axeln och minskat genital tvetydighet hos drabbade spädbarn.
  • Prenatal behandling är emellertid kontroversiell, eftersom risken att ha ett drabbat kvinnligt foster endast är en av åtta när båda föräldrarna är kända bärare.
  • En studie visade att barn som utsattes för dexametason under första trimestern hade ett nedsatt verbalt arbetsminne som var signifikant associerat med låg självuppfattad skolastisk kompetens. Dessutom visade barnen ökad självbedömd social ångest.
  • För närvarande tyder bevis på att risker kan uppväga fördelar.[16, 17]Därför rekommenderar riktlinjer vid denna tidpunkt att prenatal terapi bör betraktas som experimentell och utförs i forskningsinställningar snarare än i rutinmässig klinisk praxis.

Neonatal period

  • Två tredjedelar av människor med klassiska CAH är saltförlorare.
  • Neonat är särskilt sårbara för hypovolemi och elektrolytstörningar, såväl som hypoglykemi.

Kirurgisk

  • Den kirurgiska hanteringen av barn födda med tvetydiga könsorgan är komplex och kontroversiell. En studie visade att framgången för kirurgiska resultat berodde på sjukdoms svårighetsgrad och att feminiserande genitoplasti inte är det rätta sättet för varje patient. Ytterligare studier om de fysiska och psykologiska resultaten av kirurgisk behandling i detta tillstånd är nödvändiga.[18] Tidig operation bör övervägas för allvarligt drabbade spädbarn och utförs endast av erfarna specialistteam. Vaginoplastik och klitoroplasti finns tillgängliga för viriliserade kvinnor.
  • Bilateral adrenalektomi anges mycket ibland i undantagsfall men har livslånga risker.

komplikationer[19, 20]

    • Tillväxt och utveckling av många barn med CAH är mindre än optimal. Höga halter av sexsteroider inducerar för tidigt epifysförslutning och överskott av glukokortikoider undertrycker tillväxten.
    • Patienter med icke-klassisk CAH har en mer gynnsam höjdprognos än de med klassisk form.
    • Övervikt, insulinresistens och högt blodtryck är allt vanligare hos patienter med CAH, vilket ökar risken för kardiovaskulär sjukdom. Hos kvinnor förenar hyperandrogenism denna risk.
    • Central prekär puberteten, som sannolikt kommer att utvecklas när diagnosen av CAH är fördröjd eller med dålig kontroll av binjure androgenutsöndring.
    • Ökad förekomst av polycystiska äggstockar.
    • Infertilitet: fertiliteten minskas hos kvinnor med CAH, speciellt de med den svåra eller salt-slösande fenotypen. Hos kvinnor som blir gravid, är leveransen vanligen av kejsarsnitt, på grund av vaginal stenos eller ett androbröst. Virilisering av kvinnliga spädbarn födda till mödrar med CAH har inte rapporterats men är en möjlighet i okontrollerade fall.
    • Biverkningar och konsekvenser av långvarig glukokortikoidbehandling.
    • Testikulär adrenalstöd (adrenalvävnad) tumörer (TART) är associerade med CAH hos män och är en viktig orsak till gonadal dysfunktion och infertilitet.[21]

Hittade du den här informationen användbar? ja Nej

Tack, vi skickade bara ett enkät för att bekräfta dina inställningar.

Ytterligare läsning och referenser

  1. Bihåla hyperplasi, medfödd, på grund av 21-hydroxylasbrist; Online Mendelian Arv i Mannen (OMIM)

  2. Binjurehypplasi, medfödd, på grund av steroid 11-beta- hydroxylasbrist; Online Mendelian Arv i Mannen (OMIM)

  3. Huynh T, McGown I, Cowley D, et al; Det kliniska och biokemiska spektret för medfödd adrenal hyperplasi sekundär Clin Biochem Rev. 2009 maj 30 (2): 75-86.

  4. Trapp CM, Oberfield SE; Rekommendationer för behandling av icke-klassiska medfödda adrenal hyperplasi Steroider. 2012 mar 1077 (4): 342-6. Epub 2011 dec 13.

  5. Khalid JM, Oerton JM, Dezateux C, et al; Incidens och kliniska egenskaper hos medfödd adrenal hyperplasi i Great Arch Dis Child. 2012 februari 1997 (2): 101-6.

  6. Medfödd adrenal hyperplasi; National Screening Committee, 2012

  7. Sarafoglou K, Lorentz C, Otten N, et al; Molekylär testning vid medfödd adrenalhyperplasi på grund av 21alfa-hydroxylas Clin Genet. 2011 apr 29. doi: 10.1111 / j.1399-0004.2011.01694.x.

  8. Wu JY, Sudeep, Cowley DM, et al; Är det dags att påbörja nyfödd screening för medfödd adrenal hyperplasi i Med J Aust. 2011 september 5195 (5): 260-2.

  9. Coulm B, Coste J, Tardy V et al; Effektivitet av neonatal screening för medfödd adrenal hyperplasi på grund av Arch Pediatr Adolesc Med. 2012 feb166 (2): 113-20.

  10. Gidlof S, Wedell A, Guthenberg C, et al; Nationwide neonatal screening för medfödd adrenal hyperplasi i sverige: en 26-årig prospektiv befolkningsbaserad studie. JAMA Pediatr. 2014 Jun168 (6): 567-74. doi: 10.1001 / jamapediatrics.2013.5321.

  11. Frisen L, Nordenstrom A, Falhammar H, et al; Könens rollbeteende, sexualitet och psykosocial anpassning hos kvinnor med J Clin Endocrinol Metab. 2009 Sep94 (9): 3432-9. Epub 2009 30 juni.

  12. Ambroziak U, Bednarczuk T, Ginalska-Malinowska M, et al; Medfödd adrenal hyperplasi på grund av 21-hydroxylasbristhantering i Endokrynol Pol. 2010 jan-feb61 (1): 142-55.

  13. Lajic S, Nordenstrom A, Hirvikoski T; Långtidsresultat av prenatal dexametasonbehandling av 21-hydroxylas Endocr Dev. 201.120: 96-105. Epub 2010 dec 16.

  14. Miller WL, Witchel SF; Prenatal behandling av medfödd adrenal hyperplasi: risker uppväger fördelar. Am J Obstet Gynecol. 2013 maj208 (5): 354-9. doi: 10.1016 / j.ajog.2012.10.885. Epub 2012 31 okt.

  15. Dreger A, Feder EK, Tamar-Mattis A; Prenatal dexametason för medfödd adrenal hyperplasi: En etisk kanarie i den moderna medicinska gruvan. J Bioeth Inq. 2012 Sep9 (3): 277-294. Epub 2012 31 juli.

  16. Nordenstrom A; Vuxna kvinnor med 21-hydroxylasbrist medfödd adrenal hyperplasi, Curr Opin Pediatr. 2011 aug 23 (4): 436-42.

  17. Auchus RJ, Arlt W; Tillvägagångssätt för patienten: den vuxna med medfödd binjurehyperplasi. J Clin Endocrinol Metab. 2013 jul98 (7): 2645-55. doi: 10,1210 / jc.2013-1440.

  18. Merke DP, Poppas DP; Förvaltning av ungdomar med medfödd adrenal hyperplasi. Lancet Diabetes Endocrinol. 2013 dec1 (4): 341-52. doi: 10,1016 / S2213-8587 (13) 70138-4. Epub 2013 Nov 15.

  19. Delfino M, Elia J, Imbrogno N, et al; Testikulära adrenalstödtumörer hos patienter med medfödd adrenalhyperplasi: J Ultraljud Med. 2012 Mar31 (3): 383-8.

Stressbrott

Choledochalcystor