Intrauterin System
Fertilitets Och-Återgivning

Intrauterin System

Den här artikeln gäller Läkare

Professionella referensartiklar är utformade för hälso- och sjukvårdspersonal att använda. De är skrivna av brittiska läkare och baserade på forskningsbevis, brittiska och europeiska riktlinjer. Du kan hitta Intrauterin System (IUS) artikel mer användbar, eller en av våra andra hälsoartiklar.

Intrauterin System

  • Beskrivning
  • Kostnadseffektivitet
  • Handlingssätt
  • effektivitet
  • Åtgärdens varaktighet
  • Val av enhet
  • indikationer
  • Kontraindikationer och försiktighetsåtgärder
  • komplikationer
  • Avlägsnande och återföring av fertilitet
  • Sammanfattning av huvudpunkter

Denna artikel hänvisar till det intrauteriniska systemet (IUS). För information om den kopparhaltiga (icke-hormonella) intrauterinanordningen, se den separata artikeln om infusion av preventivmedel. För information om insättningstekniker, se de separata intravenösa preventivmedel (IUCD och IUS) - Förvaltningsartikel.

Beskrivning

IUS är ett intrauterint antikonceptionsmedel som frigör levonorgestrel (LNG). Mirena® är den LNG-utsläppande IUS som har varit tillgänglig i Storbritannien sedan 1995. Den har en plast T-formad ram med en behållare som innehåller 52 mg LNG och släpper 20 mikrogram / 24 timmar i början[1]. Mirena® IUS har också nyligen licensierats för behandling av idiopatisk menorragi och som endometriskt skydd för de som får östrogenhormonersättningsterapi[2].

Jaydess® har blivit tillgängligt för användning i år[3]. Den är mycket lik Mirena® men har några viktiga skillnader; ramen är mindre och smalare och reservoaren innehåller bara 13,5 mg LNG. Jaydess® IUS är effektiv i tre år och har endast en licens för preventivmedel.

Klinisk redaktörs kommentar (september 2017)
Dr Hayley Willacy vill att du ska vara medveten om att det finns flera olika typer av intrauterin system tillgängliga, inklusive Kyleena® (19,5 mg), Skyla® (13,5 mg), Liletta® (52 mg), Eloira® (52 mg) och Levosert® (52 mg). De största skillnaderna är den mängd levonorgestrel som de innehåller (visas här i parentes), deras licensindikationer, hur länge de kan förbli in situ för och deras leveranssystem.

Kostnadseffektivitet

  • LNG-IUS (och andra metoder för långverkande reversibelt preventivmedel (LARC)) är mer kostnadseffektiva än det kombinerade orala preventivpiller (COCP) även vid ett års användning[4].
  • Det är också mer kostnadseffektivt än injicerbara preventivmedel.
  • Tidigare har läkare varit ovilliga att passa LNG-IUS-enheter på grundval av kostnadseffektivitet, men kostnadseffektivitetsanalyser visar att detta är en falsk besparing när andra kostnader beaktas.
  • Jaydess® är billigare per enhet än Mirena® (£ 69,22 vs £ 88) men varar bara tre år.
  • Vid behandling av tunga menstruationsperioder är IUS betydligt mer kostnadseffektivt än endometriell ablation eller hysterektomi[5].
  • National Institute for Health and Care Excellence (NICE) rekommenderar att ökat utnyttjande av LARC-metoder minskar antalet oavsiktliga graviditeter. Det är viktigt att kvinnor bör rådfrågas om LARC-metoder när de söker preventivmedel.
  • För närvarande använder endast 2-3% av preventivmedelskvinnorna IUS som deras metod att välja. Detta har bara ökat långsamt de senaste åren trots sina fördelar.

Handlingssätt[6]

  • Den primära antikonceptionseffekten medieras av dess undertryckande effekt på endometrium, vilket förhindrar implantation: inom en månad efter införandet medför höga intrauterina LNG-nivåer endometrialatrofi, förändringar i stroma.
  • Det finns en ökning av endometriella fagocytiska celler som också förhindrar implantation.
  • Minskad sperminträngning av livmoderhalsslem och nedsatt spermamigration.
  • Det finns liten effekt på den hypotalamiska hypofysen-ovarianxeln: östrogenhalten minskar inte och de flesta kvinnor fortsätter att ägglossas.
  • Amenorré med IUS indikerar inte tillförlitligt anovulering.

effektivitet

  • Frekvenserna är mycket låga, 1-2% över fem års användning: en Cochrane-recension visade att felhastigheterna var likartade som för TCu380A men Världshälsoorganisations (WHO) data tyder på att IUS kan vara effektivare vid fem års användning .
  • Felprocenten påverkas också av sexuell aktivitet, ålder och paritet[6].

Åtgärdens varaktighet[1, 6]

  • Mirena® IUS är licensierad för preventiv användning under en period av fem år från införandet
  • Mirena® IUS är också licensierad i fem år för idiopatisk menorragi och i fyra år för att tillhandahålla endometrisk skydd
  • Randomized controlled trials (RCT) antyder att det ger skydd mot preventivmedel i upp till sju år
  • Den kliniska effektenheten (CEU) har rekommenderat en sjuårsperiod för användning för kvinnor i åldern 45 år eller äldre vid införandet.
  • LARC-riktlinjen rekommenderar att kvinnor som har LNG-IUS införd vid eller efter 45 års ålder och är amenorréa kan behålla LNG-IUS tills klimakteriet[4].
  • Jaydess® är licensierad för preventivmedel ensam, under en period av tre år.

Val av enhet

  • Mirena®-spolen och Jaydess coil® är LNG-IUS för närvarande tillgänglig i Storbritannien.

indikationer

Användning av preventivmedel

  • LNG-IUS är ett lämpligt alternativ för de flesta kvinnor som behöver preventivmedel, med få tillstånd där risken för användning uppväger fördelar (se "Kontraindikationer och försiktighetsåtgärder" nedan).
  • Dess nisch hittills har varit som preventivmedel för multiparösa kvinnor med tunga perioder.
  • Det kan vara lämpligt för många andra kvinnor, inklusive de som traditionellt erbjuder preventivutmaning, såsom överviktiga kvinnor, kvinnor med diabetes eller epilepsi, kvinnor med migrän och kvinnor med kontraindikationer mot östrogen (se avsnittet om särskilda preventivmedel och speciella grupper)[4].
  • LNG-IUS bör inte användas som förebyggande medel mot nödsituationer (se särskild artikel om akut preventivmedel).

Fördelar som en preventivmetod
Dessa inkluderar:

  • Snabb återgång av fertilitet efter borttagning.
  • Minskad menstruation och dysmenorré.
  • Bekvämlighet (långvarig metod som är oberoende av samlag).
  • Brist på signifikanta interaktioner med hepatiska enzyminducerande läkemedel.
  • Jämfört med långtidsverkande injicerbara depåpreceptionsmedel finns det ingen påvisbar effekt på benmineraldensitet (BMD), med användarnas BMD jämförbara med icke-användare efter sju års användning[7].

Nackdelar som en preventivmetod
Dessa inkluderar:

  • Inledande menstruella oegentligheter.
  • Andra biverkningar (se "Biverkningar", nedan).
  • Att montera en IUS är tekniskt svårare (med tanke på dess större diameter) än att passa en IUCD, speciellt hos nollpipa eller perimenopausala kvinnor. Dock kan Jaydess® monteras lättare, eftersom ramen är mindre och smalare.

Icke-preventiv användning

menorragi

  • Mirena® LNG-IUS är den första linjära läkemedelsbehandlingen för menorragi (där hormonella metoder är acceptabla och pågående behandling av minst ett år förväntas) och kan minska menstruationstaben med över 90%[2].
  • Det är effektivt även i närvaro av fibroider, fastän det inte rekommenderas i allmänhet där fibroider förvränger livmoderhålan, på grund av svårigheter med införande.
  • Mirena® LNG-IUS är effektivare än medicinska behandlingar för behandling av menorragi. En ny meta-analys visade sin överlägsen effekt på orala progestogener för behandling av idiopatisk menstruationsblodförlust[8].
  • En Cochrane-recension fann att kirurgisk behandling (hysterektomi, endometrial resektion eller ablation) är effektivare vid minskning av menstruationsblodstörning på ett år men LNG-IUS är lika effektivt för att förbättra livskvaliteten på ett år[9]. Terapeutiska resultat är jämförbara vid två år för endometriell ablation[10].
  • Det finns något förslag på att sexuell funktion är bättre efter hysterektomi för kvinnor med menorragi än för de som behandlas med en LNG-IUS[11, 12].
  • Kostnaden för behandling för menorragi är signifikant lägre hos kvinnor med LNG-IUS jämfört med hysterektomi[13].

Hormonersättningsterapi (HRT)

  • Mirena® LNG-IUS är licensierad för förebyggande av endometrial hyperplasi under östrogenutbytesbehandling.
  • Det ger ett medel för att leverera endometriska skydd med minimal systemisk absorption av progestogen.
  • En RCT visade att en 10 mikrogram / 24 timmar IUS (ej tillgänglig för närvarande) var lika effektiv som Mirena® för att tillhandahålla endometriska skydd hos postmenopausala kvinnor vid östrogenbehandling men hade fördelen av lättare införande och mindre effekt på serumlipidprofiler[14].

Framtida användningsområden
Andra möjliga användningsområden för Mirena® IUS inkluderar dess roll vid behandling av:

  • Endometrios och adenomyos - Studier har tittat på användningen av LNG-IUS som underhållsbehandling eller efter operation: Det finns bevis för att IUS är effektiv vid behandling av smärta under dessa förhållanden[15, 16].
  • Endometrial hyperplasi - IUS framträder som en behandling för icke-atypisk endometrial hyperplasi[17, 18].
  • Endometriskt skydd för kvinnor på tamoxifen - IUS ger endometrisk skydd mot tamoxifeninducerad förändring[19]. En Cochrane-recension drog dock slutsatsen att med tanke på oro kring progesterons stimulerande effekt på bröstcancer var det nödvändigt med ytterligare bevis[20].
  • Ear-stage endometrial carcinoma - IUS kan ha en roll hos en patient som är olämplig för operation[21].

Kontraindikationer och försiktighetsåtgärder

Absoluta kontraindikationer

Det finns få absoluta bevisbaserade kontraindikationer och de faller i fem kategorier: infektion, graviditet, livmoderfaktorer, gynekologisk cancer och kontraindikationer för LNG[6].

  • Infektion:
    • Historia av bäckens inflammatoriska sjukdom (PID) eller purulent cervicit, även om den kan införas tre månader efter infektion, om det inte finns några tecken på bestående infektion.
    • Ny exponering för sexuellt överförd infektion.
    • Septisk abort eller postpartum endometritis under de föregående tre månaderna.
    • Graviditet.
  • Graviditet:
    • Nuvarande graviditet.
    • Mellan 48 timmar och fyra veckor postpartum. Världshälsoorganisations (WHO) medicinska behörighetskriterier anger att risker generellt överväger fördelar om postpartuminsättning sker mellan 48 timmar och fyra veckor[22]. Utöver fyra veckor postpartum uppväger fördelarna risker, även om kvinnan är ammande.
  • Uterine faktorer:
    • Uterinabnormitet som förvränger livmoderhålan - t.ex. fibroids, bicornuate livmoder. Detta beror främst på svårigheter med införande.
    • Uterus mindre än 5,5 cm på ljudet: enheten kan utvisas, men kan också vara mindre effektiv (t.ex. om den placeras i ett horn av bicornuat livmoder).
  • Gynekologisk cancer:
    • Ovarial, cervikal, bröst- eller endometrial cancer.
    • Malign trofoblastisk sjukdom.
    • Undiagnostiserad oregelbunden vaginal blödning / misstanke om genital malignitet.
    • Biverkningar på koppar.
  • Kontraindikationer för LNG:
    • Nuvarande djup venetrombos (DVT) eller lungembolus (PE).
    • Ischemisk hjärtsjukdom.
    • Aktiv viral hepatit, svår dekompenserad cirros, godartade levertumörer eller maligna hepatom.
    • Bröstcancer inom de fem senaste åren.
  • Andra:
    • Tidigare historia av bakteriell endokardit efter protetisk ventilutbyte.
    • Signifikant immunosuppression.

Relativa kontraindikationer - användbar med försiktighet

  • Nulliparous, ung ålder (se nedan).
  • Definitiv historia av bäckeninfektion.
  • Hög risk för STI.
  • Känd hivinfektion.
  • Strukturell hjärtsjukdom, med risk för endokardit. American Heart Association och NICE rekommenderar diskussion med patientens egen kardiolog, men rekommenderar inte rutinmässigt användningen av antibiotikaprofylax vid genitourinära förfaranden[23, 24].
  • Historien om ektopisk graviditet.
  • Patienten har en protes som kan äventyras av blodburet infektion.
  • Två dagar till fyra veckor postpartum.
  • Godartad trofoblastisk sjukdom.
  • Svår cervikal stenos.
  • Fibroider eller medfödd abnormitet i livmodern, men ingen märkbar förvrängning av kaviteten.
  • Efter endometrial ablation eller resektion.
  • Mellan 48 timmar och fyra veckor efter avslutad uppsättning ökar risken för expulsion efter inläggning något under denna period. Det rekommenderas att IUCD / IUS endast infogas vid denna tidpunkt om patienten riskerar att bli gravid och finner ingen annan metod godtagbar, och operatören är erfaren[6].

Användning i nollkärra kvinnor

  • Studier tyder på att införandet av enheten tolereras väl i nulliparösa kvinnor med jämförbara grader av infallsvikt och operatörsvårigheter som parous kvinnor[25].

komplikationer

För komplikationer som är förknippade direkt med insättningsförfarandet, inklusive perforering, utvisande och förlorade tråder, se separata intravenösa preventivmedel (IUCD och IUS) - Förvaltningsartikel.

Förändrad eller onormal blödning

Oregelbunden blödning och fläckning är vanliga under de första sex månaderna med en LNG-IUS. Rådgivande kvinnor att 65% av kvinnorna utvecklar amenorré med Mirena® IUS och 90% erfarenhet minskade menstruationsflödet i slutändan. Riktlinjer för oschemalagd blödning antyder[26]:

  • <3 månader från infogning - utesluta STI, kontrollera livmoderhalsscreening och överväga behovet av ett graviditetstest. Om smärta, utsläpp eller förlorade tråder uppträder förutom blödning kräver detta ytterligare undersökning för att utesluta utstötning, perforering eller infektion.
  • > 3 månader från införandet (även om anvisningarna visar att IUS-relaterad blödning är gemensam upp till sex månader) - utföra en klinisk undersökning där det förekommer kvarstående blödningar, något nytt symptom eller förändrat blödningsmönster, misslyckad medicinsk behandling, icke-deltagande i cervix-screeningprogrammet eller begärt av kvinnan. Onormala kliniska funn bör hanteras på lämpligt sätt. Om fynden är normal, men kvinnan är äldre än 45 år eller har riskfaktorer för endometriecancer, hänvisa till ytterligare undersökning (t.ex. ultraljud, hysteroskopi, endometriell biopsi).

Blödning på grund av IUS kan avgöras spontant inom sex månader. Alternativt kan en tre månaders försök med en första linje COCP övervägas, även om det här är en användning utan licens. Om blödningen inte förbättras, hänvisa till sex månader eller, om det finns menstruationsflödor, ta bort LNG-IUS, eftersom dess mekaniska närvaro kan vara orsaken[27].

  • Innan man börjar använda IUS, bör kvinnor rådas om att förändrade mönster av menstruationsblödningar är vanliga - oregelbundna blödningar och fläckar (vanliga under de första sex månaderna av behandlingen) och särskilt amenorré.
  • Upp till 60% av kvinnorna slutar använda Mirena® LNG-IUS inom fem år - den vanligaste orsaken är oacceptabel vaginal blödning.
  • Amenorré rapporteras hos 65% av kvinnorna som använder Mirena® LNG-IUS efter ett år (det här är mindre lika med Jaydess®) och uppfattas av många som en fördel[4].

Redaktörens anteckning

Dr Sarah Jarvis

Fakulteten för sexual och reproduktiv hälso- och sjukvård har utarbetat vägledning om bedömning och hantering av problematisk blödning på hormonellt preventivmedel, inklusive IUS[28]. Medan de rekommenderar bedömning efter minst tre månader av uthållig blödning efter införandet av IUS, gör de poängen att detta är en godtycklig avbrytningspunkt, eftersom kvarstående blödningar är vanliga under de första sex månaderna efter införandet av IUS. För fullständiga detaljer om deras rekommendationer, se separat Intermenstrual och Postcoital Bleeding artikel.

Hormonala symptom

  • Acne, huvudvärk, bröst ömhet och illamående rapporteras av LNG-IUS användare men dessa skiljer inte signifikant från IUCD-användare.
  • Serum LNG-nivåer med en IUS är lägre än vid oral eller subdermal administrering av progestogen men det finns en stor individuell skillnad, vilket möjligen förklarar variationen i erfarenhet av hormonella bieffekter.

Graviditet och ektopisk graviditet

  • Sammantaget är priserna lägre än utan antikonception.
  • Om en kvinna blir gravid med en LNG-IUS in situ, är risken för ektopisk graviditet 1 till 20, så hon bör söka läkare för att utesluta den.
  • Risken för ektopisk graviditet är mindre för LNG-IUS än för konventionella IUCD.
  • Ektopisk graviditet måste uteslutas, även om de flesta graviditeterna kommer att vara intrauterin.
  • Ektopisk graviditet ökar i förhållande till normala graviditeter där kopparanordningar används. Det finns emellertid ingen absolut ökning av risken.
  • Kvinnor som blir gravida måste rådfrågas om ökad risk för missfall av andra trimestern, infektion och prematur leverans om enheten förblir in situ och att borttagning minskar dessa resultat men är förenat med en liten risk för missfall
  • Om trådar är synliga eller återhämtningsbara i endocervikala kanalen, ska enheten avlägsnas upp till 12 veckors graviditet.
  • I andra fall bör enheten söka vid leverans eller uppsägning och om det inte upptäcks vid denna tidpunkt utförs en ryggrad i buken för att säkerställa att den inte är extrauterin.

Pelvic infektion

  • Detta är starkast relaterat till införingsförfarandet och till bakgrundsrisken för STI.
  • Det finns en sex gånger ökad risk för PID under de första 20 dagarna efter införandet.
  • Om bäckeninfektion misstänks hos en kvinna som använder en IUCD / IUS ska antibiotika startas.
  • Enheten behöver inte tas bort om inte symptom löser sig inom 72 timmar.
  • Kvinnor bör följas upp och deras partners behandlas där det är lämpligt. Sexuell hälsoriskbedömning och rådgivning bör erbjudas.

Actinomyces-liknande organismer (ALO)

  • ALO är avkommande av det kvinnliga könsorganet och har identifierats hos kvinnor med och utan intrauterin preventivmedel
  • Deras roll i infektion hos kvinnor som använder intrauterin preventivmedel är inte tydligt
  • Om ALOs ses på en tapp eller smet, är borttagning av anordningen inte indikerad om kvinnan är asymptomatisk.
  • Om symtom på bäckensmärta uppträder i samband med förekomsten av ALO, bör andra orsaker till infektion övervägas och avlägsnande av anordningen kan vara tillrådligt.

Avlägsnande och återföring av fertilitet

Bevis föreslår att IUS inte försenar återgång till fertilitet efter borttagning[6]. Det kan dock ta några månader för regelbundna meningar att återuppta.

Där graviditet är önskvärd

  • LNG-IUS kan avlägsnas när som helst.

Om graviditet inte är önskvärd

  • LNG-IUS ska avlägsnas med menstruation eller, om det inte varit något oskyddat samlag under de föregående sju dagarna, vid andra tillfällen.
  • När LNG-IUS ska bytas bör samlag förbli under de föregående sju dagarna om återinsättning misslyckas.
  • Om borttagningen är i slutet av den licensierade användningsperioden: ta bort när som helst i menstruationscykeln. Om graviditet ska undvikas, ta bort de första dagarna efter menstruationens början eller ge råd om kondomer eller avhållande från samlag i minst sju dagar före förfarandet om det inte går att återinföra.
  • När du byter till COCP, ta bort efter sju på varandra följande piller.
  • När du byter till depå- eller implantatprogestogenmetoderna, ta bort LNG-IUS efter sju dagars användning av den nya metoden.

Postmenopausalt borttagande

  • Om det införs efter 45 års ålder kan IUS fortsätta att användas för preventivmedel i sju år
  • Om LNG-IUS används för att hantera menorragi (och inte för preventivmedel eller med östrogenersättningsterapi) kan den behållas bortom den femåriga licensierade användningsperioden om blödningsmönster är acceptabla.

Sammanfattning av huvudpunkter[6]

spiralen - Guldstandarden är den bandade T-säkert koppar 380A.

JAG OSS

Verkningsmekanism

Förhindrar befruktning och hämmar implantation.

Förhindrar implantation främst.
Åtgärdens varaktighet

5-10 år om det innehåller 380 mm koppar.

Innan antikonception behövs inte längre.

Mirena® - fem år eller tills preventivmedel är inte längre nödvändigt.

Jaydess® - tre år.

Felaktighet

1-2% över fem år för de flesta enheter[6].

Bevis tyder på att de senaste kopparbandade IUCD: erna är bättre än COCP och lika effektiva som sterilisering.

Utvisning i mindre än 1 kvinna i 20 per fem år.

risker

PID-incidensen är mindre än 1% om låg risk för STI.

Perforationsincidensen är mindre än 1 per 1000.

Ektopisk graviditetsrisk är 1 till 20, om gravid med IUCD in situ.

60% begäran om borttagning inom fem år, på grund av blödning, smärta eller hormonella problem.

PID-risken är mindre än 1%, om risken är låg för STI.

Perforeringsrisk är mindre än 1 per 1000.

Ektopisk graviditetsrisk är 1 till 20, om gravid med IUS in situ.

Fråga ökade risken för akne.

Effekt på mensesÖkad menstruation och dysmenorré.

Oregelbunden blödning och spotting under de första sex månaderna.

Oligomenorré eller amenorré som sannolikt kommer att fortsätta i ett år.

Minskad sannolikhet för amenorré med Jaydess®.

Återgå till fertilitetIngen försening.Ingen försening.
Rådgivning vid montering

Smärta och obehag för några timmar, följt av lätt blödning i några dagar.

Titta på tecken på perforering.

Uppföljning på 3-6 veckor.

Återvänd om det berörs.

Kontrollera tråden.

Smärta och obehag för några timmar, följt av lätt blödning i några dagar.

Titta på tecken på perforering.

Uppföljning på 3-6 veckor.

Återvänd om det berörs.

Kontrollera tråden.

Hittade du den här informationen användbar? ja Nej

Tack, vi skickade bara ett enkät för att bekräfta dina inställningar.

Ytterligare läsning och referenser

  • Intrauterin preventivmedel; Fakulteten för klinisk effektivitetsenhet för sexual och reproduktiv hälso- och sjukvård (2015)

  • Kriterier för användning av preventivmedel i Storbritannien; Fakulteten för sexual och reproduktiv hälso- och sjukvård (2009 - reviderad maj 2010)

  • Medicinsk behörighetskriterier för preventiv användning, 4: e upplagan; Världshälsoorganisationen, 2009

  • Preventivmedel och sexuell hälsa 2008/09; Byrån för nationell statistik

  1. Sammanfattning av produktegenskaper (SPC) - Mirena®; Bayer plc, Electronic Medicines Compendium

  2. Tung menstruationsblödning; NICE klinisk riktlinje (januari 2007)

  3. Jaydess Levonorgestrel intrauterin system - Ny produktrecension; Klinisk effektivitetsenhet vid fakulteten för sexual och reproduktiv hälso- och sjukvård (2014)

  4. Långverkande reversibel preventivmedel; NICE klinisk riktlinje (september 2014)

  5. Clegg JP, Gäst JF, Hurskainen R; Kostnadsutnyttjande av levonorgestrel intrauterin system jämfört med hysterektomi och andra generationens endometrial ablativteknik vid hantering av patienter med menorragi i Storbritannien. Curr Med Res Opin. 2007 jul 23 (7): 1637-48.

  6. Intrauterin preventivmedel; Fakulteten för sexual och reproduktiv hälso- och sjukvård (2007)

  7. Bahamondes L, Espejo-Arce X, Hidalgo MM, et al; En tvärsnittsstudie av underarms bendensitet hos långsiktiga användare av levonorgestrel-frisättande intrauterin system. Hum Reprod. 2006 maj 21 (5): 1316-9. Epub 2005 dec 22.

  8. Kaunitz AM, Bissonnette F, Monteiro I, et al; Levonorgestrel-frisättande intrauterin system eller medroxiprogesteron för tung Obstet Gynecol. 2010 sep116 (3): 625-32.

  9. Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C; Kirurgi kontra medicinsk behandling för tung menstruationsblödning. Cochrane Database Syst Rev. 2006 19 april (2): CD003855.

  10. Kaunitz AM, Meredith S, Inki P, et al; Levonorgestrel-frisättande intrauterin system och endometrial ablation i tung Obstet Gynecol. 2009 maj113 (5): 1104-16.

  11. Halmesmaki K, Hurskainen R, Teperi J, et al; Effekten av hysterektomi eller levonorgestrel-frisättande intrauterint system på sexuell funktion bland kvinnor med menorragi: en 5-årig randomiserad kontrollerad studie. BJOG. 2007 maj114 (5): 563-8.

  12. Heliovaara-Peippo S, Halmesmaki K, Hurskainen R, et al; Effekten av hysterektomi eller levonorgestrel-frisättande intrauterin system på BJOG. 2010 apr117 (5): 602-9. Epub 2010 feb 15.

  13. Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P, et al; Kliniska utfall och kostnader med levonorgestrel-frisättande intrauterin system eller hysterektomi för behandling av menorragi: randomiserad test 5-årig uppföljning. JAMA. 2004 mar 24

  14. Raudaskoski T, Tapanainen J, Tomas E, et al; Intrauterin 10 mikrogram och 20 mikrogram levonorgestrel-system hos postmenopausala kvinnor som får oral östrogenutbytesbehandling: kliniskt, endometriskt och metaboliskt svar. BJOG. 2002 feb

  15. Wong AY, Tang LC, Chin RK; Levonorgestrel-frisättande intrauterin system (Mirena) och Depot Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2010 juni50 (3): 273-9.

  16. Abou-Setta AM, Al-Inany HG, Farquhar CM; Levonorgestrel-frisättande intrauterin enhet (LNG-IUD) för symtomatisk Cochrane Database Syst Rev. 2006 18 okt (4): CD005072.

  17. Buttini MJ, Jordanien SJ, Webb PM; Effon av levonorgestrel som frisätter intrauterin system på endometrialt Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2009 juni 49 (3): 316-22.

  18. Varma R, Soneja H, Bhatia K, et al; Effektiviteten av ett levonorgestrel-frisättande intrauterint system (LNG-IUS) vid behandling av endometrial hyperplasi-En långsiktig uppföljningsstudie. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008 aug139 (2): 169-75. Epub 2008 28 april.

  19. Gardner FJ, Konje JC, Abrams KR, et al; Endometriskt skydd mot tamoxifenstimulerade förändringar med ett levonorgestrel-frisättande intrauterint system: en randomiserad kontrollerad studie. Lansett. 2000 november 18356 (9243): 1711-7.

  20. Chin J, Konje JC, Hickey M; Levonorgestrel intrauterin system för endometriellt skydd hos kvinnor med Cochrane Database Syst Rev. 2009 7 oktober (4): CD007245.

  21. Varma R, Sinha D, Gupta JK; Icke-preventiv användning av levonorgestrel-frisättande hormonsystem (LNG-IUS) - en systematisk förfrågan och översikt. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006 mar 1125 (1): 9-28. Epub 2005 1 dec.

  22. Medicinsk behörighetskriterier för preventiv användning, 4: e upplagan; Världshälsoorganisationen, 2009

  23. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al; Riktlinjer för förebyggande av infektiv endokardit:: En riktlinje från American Heart Association J Am Dent Assoc. 2007 Jun138 (6): 739-45, 747-60.

  24. Profylax mot infektiv endokardit: Antimikrobiell profylax mot infektiv endokardit hos vuxna och barn som genomgår interventionella förfaranden; NICE klinisk riktlinje (mars 2008)

  25. Marions L, Lovkvist L, Taube A, et al; Användning av levonorgestrel-frisättande intrauterin-system hos nulliparösa kvinnor - en icke-interventionell studie i Sverige. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2011 apr16 (2): 126-34. doi: 10.3109 / 13625187.2011.558222.

  26. Hantering av oskadad blödning hos kvinnor som använder hormonell preventivmedel; Fakulteten för sexual och reproduktiv hälso- och sjukvård (2009)

  27. Ronnerdag M, Odlind V; Sena blödningsproblem med levonorgestrel-frisättande intrauterin system: utvärdering av endometrialhålan. Preventivmedel. 2007 apr75 (4): 268-70. Epub 2007 jan 26.

  28. Problematisk blödning med hormonellt preventivmedel; Fakulteten för sexual och reproduktiv hälso- och sjukvård (juli 2015)

Stressbrott

Choledochalcystor