leishmaniasis

leishmaniasis

Den här artikeln gäller Läkare

Professionella referensartiklar är utformade för hälso- och sjukvårdspersonal att använda. De är skrivna av brittiska läkare och baserade på forskningsbevis, brittiska och europeiska riktlinjer. Du kan hitta en av våra hälsoartiklar mer användbar.

leishmaniasis

  • Epidemiologi
  • Presentation
  • Diagnos
  • Differentiell diagnos
  • undersökningar
  • Förvaltning
  • Prognos
  • Förebyggande och kontroll
  • Historiska aspekter

Synonymer: kutan leishmaniasis, visceral leishmaniasis, kala azar, Dum Dum feber

Leishmaniasis är en parasitisk infektion orsakad av en trypanosomatidprotozoan i släktet Leishmania.

  • Det finns tre grundläggande former där sjukdomen presenterar: kutan, mukokutan och visceral, och 21 arter av släktet är kända att orsaka sjukdom hos människor.
  • De primära värdarna är ryggradsdjur - vanligtvis människor, gnagare, canids och hyraxer.
  • Sjukdomen sprids genom bit av infekterade kvinnliga phlebotomine sandflies.
  • Mer än 90 av 1000 eller så santa-arter är kända för att överföra sjukdomen. Olika arter orsakar olika kliniska former av sjukdomen i olika delar av världen.
  • Protozoan multipliceras i insektsvektorn och inokuleras därefter till en annan däggdjursmottagare, möjligen en människa. Där är det uppslukad av makrofager men kan överleva och till och med replikera inuti dem.
  • De vanligaste drabbade områdena är Medelhavet, Indien, Bangladesh, Brasilien och Sudan.
  • Den kutana formen presenteras med hudsår och den mukokutana formen med sår i huden och även slemhinnorna i munnen och näsan. Den viscerala formen är mer generaliserad, särskilt i retikuloendotelialsystemet.
  • Kala azar är ett hindi ord som tillämpas på den viscerala formen.

Epidemiologi

Epidemiologi av leishmaniasis påverkas av flera saker:

  • Karaktären hos parasiterna.
  • De lokala ekologiska egenskaperna hos överföringsplatserna.
  • Nuvarande och tidigare exponering av den mänskliga befolkningen för parasiten.
  • Mänskligt beteende.

Frekvens

  • Världshälsoorganisationen (WHO) rapporterar cirka 300 000 nya fall av visceral leishmaniasis (VL) med 20 000 till 30 000 dödsfall årligen.[1]
  • Uppskattat 1 miljoner nya fall per år av kutan och mukokutan leishmaniasis inträffar årligen.[2]
  • 310 miljoner människor sägs leva i risken för VL i sex länder över hela världen: Bangladesh, Etiopien, Brasilien, Indien, Sydsudan och Sudan.[2]
  • Fall ses ibland i Storbritannien, vanligtvis som en följd av resan till Medelhavet.
  • Sjukdomen påverkar de fattigaste människorna på planeten och är förknippad med undernäring, befolkningsförskjutning, dåligt boende, ett svagt immunförsvar och brist på resurser.

Utbredning

  • Mer än 12 miljoner människor i 88 länder är kända för att vara infekterade men många fall är asymptomatiska. Vidare är rapporteringen långt ifrån fullständig på många områden och sanna siffror är nästan säkert väldigt mycket högre.
  • Mänskliga förhållandet är ca 2: 1, troligen på grund av ökad exponering av kvinnor till platser där det finns risk för sandflugsbett.

Epidemiologi per område

Medelhavsbassängen

  • VL är huvudformen, som förekommer i landsbygdsområden, bergiga byar och några peri-urbana områden där hundar kan ha parasiter.

Sydöstra Asien

  • VL är huvudformen och överföringen är främst i låghöjd landsbygdsområden (<600 m över havet) med hög regnskur och fuktighet, temperaturområde 15-38 ° C, riklig vegetation, undervattensvatten och alluvialjord. Det är mest vanligt i jordbruksbyar där hus har leraväggar och jordgolv och boskap och människor bor i närheten.
  • 5-10% av VL-patienter i den indiska subkontinenten utvecklar postkala azar dermal leishmaniasis (PKDL), en makulär, papulär eller nodulär utslag som uppträder 6-12 månader efter att infektionen tydligen härdats, och eventuellt härrörande upprepad smittsamhet.

Östafrika

  • VL är vanligare i norra savannen och skogsområden där sandflies bor kring termitbryggar.
  • Kutan leishmaniasis (CL) uppträder i de etiopiska högländerna, och i områden i Östafrika där byar är byggda ligger på flodbanor eller steniga skogar som är habitat av hyraxes.
  • Över 50% av VL-patienter i östafrika utvecklar postkala azar dermal leishmaniasis (PKDL), en makulär, papulär eller nodulär utslag som uppträder 6-12 månader efter att infektionen tydligen är härdad och eventuellt härdande upprepad smittsamhet.

Afro-Eurasia

  • CL är den vanligaste formen och sjukdomsreservoaren är huvudsakligen hos människor och gnagare. Stora utbrott inträffar under tider med civil oro / krig och befolkningsflyktningar, när icke-immuna populationer stöter på vektorerna. Jordbruksprojekt och bevattningssystem som flyttar människor ökar också prevalensen.

Americas

  • Både VL och CL ses. Det finns flera nyanser av variation i parasiter, immunitetskliniska manifestationer och respons på terapi i denna del av arbetet.

Riskfaktorer

Vanligtvis är överföringen en bit av den kvinnliga sandflugan. På vissa områden finns djurreservoarer, men i andra är människor den enda däggdjurs källan.

Riskfaktorer inkluderar de som ökar sandflödesuppfödning och häckning och de som ökar deras tillgång till icke-immuna människor:

  • Dåliga socioekonomiska förhållanden.
  • Undernäring: dieter som saknar proteinergi, järn, vitamin A och zink ökar risken för att infektion kommer att utvecklas till kala azar.
  • Dåligt boende, inklusive att sova ute på marken. (Insekticidbehandlade sängnät minskar risken.)
  • Dålig hushållsrening, lockande flugor.
  • Masspopulationer, flytta icke-immuna människor till endemiska områden.
  • Avskogning har en liknande effekt; flytta människor till avskogade områden bebodda av sandflies kan snabbt öka fallen.
  • Miljöförändringar: urbanisering och inkräktande av jordbruket i skogsområden, ökad kontakt med sandflugor, inblandning av icke-immunförsvar och boskap.
  • Klimatförändringar: leishmaniasis påverkas av förändringar i regn, temperatur och fuktighet. Den globala uppvärmningen och markförstörelsen kan inte bara få djupgående effekter på sandflödesbefolkningar, men små temperaturförändringar kan expandera det geografiska område där parasiten kan replikera, vilket möjliggör en ökning av endemiska områden.
  • Torka, hungersnöd, översvämning och andra naturkatastrofer orsakar befolkningsrörelser och uppdelning av infrastruktur i samband med alla riskfaktorer ovan.
  • HIV-infektion.[3]
  • Sällan - genom delning av nålar, samlag, transplacental infektion, organtransplantation.

Presentation[1]

Presentationen varierar väsentligt beroende på arten av infektion och platsen i världen. I stort sett finns det tre huvudformer (visceral, kutan och mukokutan, men dessa är generella beskrivande termer med viss överlappning och med några ytterligare klassificeringar bortom dem.

Visceral leishmaniasis (VL)

  • VL är dödlig om den lämnas obehandlad.
  • Det kan uppstå i både gammal och ny världssjukdom.
  • Det är mycket endemiskt i indiska subkontinenten och östafrika.
  • 90% av de nya fallen uppstår i Bangladesh, Brasilien, Etiopien, Indien, Sydsudan och Sudan.
  • I Afrika kan en kutan nodul föregå en systemisk sjukdom i veckor eller månader, men är sällsynt i andra delar av världen.
  • Det finns infektion i lever, mjälte och benmärg, vilket orsakar de klassiska egenskaperna hos:
    • Nattsvett, svaghet och anorexi, som är typiska.
    • Feber.
    • Viktminskning.
    • Hepatomegali (kan markeras).
    • Splenomegali (ofta enorm).
    • Anemi och pankytopeni (kan leda till dödsfall från blödning eller infektion).
    • Hypergammaglobulinaemia.
    • Mörkpigmentering av huden är ovanlig men namnet kala azar är hindi för svart feber.

Mukokutan leishmaniasis (MCL)

  • MCL är vanligtvis förvärvat från New World arter av sandfly.
  • Initial infektion ger en uthållig kutan skada som slutligen läker, även om 30% förnekar tidigare leishmaniasis.
  • Flera år senare är mun- och respiratorisk slemhinna involverad, med inflammation och mutilation av näsa, mun, orofarynx och luftstrupen.
  • Detta leder till partiell eller total förstöring av slemhinnorna i näsan, munnen och halsen.
  • Det kan uppstå efter otillräcklig behandling av vissa arter.
  • Andningsvårigheter och undernäring kan orsaka dödsfall.
  • Cirka 90% av fallen uppstår i Bolivia, Brasilien och Peru.

Kutan leishmaniasis (CL)

  • Detta är den vanligaste formen av leishmaniasis.
  • CL presenterar i olika former, även om de flesta patienter har begränsade kutana skador som självhärdar inom 6-18 månader och lämnar ärrvävnad.
  • De börjar som erytematösa fläckar men ändras till plack eller sår som vanligtvis är smärtfria såvida det inte finns sekundär bakteriell infektion.
  • CL har social och ekonomisk påverkan och är en stigmatiserande sjukdom, eftersom de flesta lesionerna ligger på utsatta hudområden - till exempel ansikte, armar och ben.
  • Lesioner (sår) tenderar att förekomma på utsatta delar som lätt biter av sandflies.
  • Över två tredjedelar av fallen uppstår i de sex länderna i Afghanistan, Algeriet, Brasilien, Colombia, Iran och Syrien.
  • I den nya världen är de vanligtvis ensamma skador, men i den gamla världen är de ofta flera.
  • New World-sjukdomen kan utvecklas till MCL.

Diffus CL

  • Denna form av CL förekommer hos patienter med dåligt immunsvar.
  • Det finns en primär lesion som sprider sig för att involvera flera områden i huden.
  • Plackor, sår och knölar kan bildas över hela kroppen.
  • Det kan se ut som lepromatisk spetälska men det finns ingen inblandning av nerver och det finns ingen systemisk invasion.
  • Infektion är kronisk och kan återkomma trots behandling.

Leishmaniasis recidivans

  • Detta kan inträffa år efter att en kutan skada har läkt och är ofta på ansiktet.
  • Nya sår och papiller bildar sig över kanten av det gamla ärret.
  • Dormanta parasiter eller ny infektion kan vara orsaken, men dessa infektioner tenderar att vara resistenta mot behandlingen.

Post-kala azar dermal leishmaniasis

  • Hittade mestadels i Afrika och Indien.
  • I den indiska sorten sker det flera år efter återhämtning från VL och presenteras som multipel, hypopigmenterad, erytematös macules.
  • Med tiden kan de bli stora plack och knöl på ansiktet och bagageutrymmet och tillståndet ser sålunda ut som lepromatisk spetälska.
  • Den afrikanska formen startar strax efter behandling av VL och visar ett erytematöst papulärt utslag på ansiktet, skinkorna och extremiteterna.
  • Den afrikanska formen läker spontant över flera månader, men den indiska formen kräver intensiv behandling.

Leishmania-HIV co-infektion

  • Saminfekterade personer har stor chans att utveckla fullblåst AIDS, höga återfall och höga dödlighetstal. Antiretroviral behandling ökar överlevnaden.

Diagnos

  • I VL görs diagnos genom att kombinera kliniska tecken med parasitologisk eller serologisk testning.
  • I CL och MCL har serologi begränsat värde och parasitologisk testning behövs.

Differentiell diagnos

  • CL kan se ut som andra hudsjukdomar, särskilt lepromatös spetälska, men även sarkoidos.
  • VL kan likna malaria eller hematologiska maligniteter.

undersökningar

  • Diagnos baseras på identifiering av organismen i vävnadsprover eller -kulturer. Provet ska visa parasiter vid amastigotstadiet i form av Leishman-Donovan-kroppar.
  • CL kräver en punch eller kilbiopsi från den upptagna kanten av en aktiv skada där parasiterna är mest sannolikt att vara närvarande. Det nekrotiska centret är osannolikt att ge resultat.
  • Saltlösning, scalpel scrapings eller slitsinsnitt kan också ge prov.
  • Mikroskopi och kultur är ca 85% känsliga.
  • I MCL kan dental scrapings eller mucosal granulombiopsi användas men parasiter kan vara svåra att hitta.
  • I visceral sjukdom är benmärgs aspiration den säkraste tekniken, även om mjältets aspiration kan användas i svåra fall. Spleninspiration har högre känslighet men större risker.
  • Kontraindikationer mot mjältinspiration inkluderar lågt blodplättantal, abnorm protrombintid och en mjältepåtagbar 4 cm eller mer under den costofrena vinkeln.
  • Leverbiopsi och lymfkörteledektion kan också ge material.
  • Olika serologiska tester är tillgängliga, men de flesta kutana fall utvecklar inte ett signifikant antikroppsvar. De är attraktiva eftersom de kräver färre resurser än vävnadsdiagnos.[4]
  • Det finns två serologiska tester som undersöks: direkt agglutinationstest (DAT) och Ks30 dipstick. Båda verkar fungera bra i en meta-analys.[5] Men deras huvudsakliga nackdel är att de förblir positiva i flera år efter framgångsrik behandling. Andra tester är också under design.
  • I CL kommer de flesta vanliga blodparametrarna att vara normala, men i VL kommer det att finnas pancytopeni på FBC, förhöjt globulin och liten abnormitet hos LFT. Protrombintiden bör vara normal.

Förvaltning[6, 7, 8]

  • Det är omöjligt att generalisera om läkemedelsförvaltning av leishmaniasis, eftersom behandlingen beror på många saker, inklusive geografiskt läge, infekterande arter, värdestatus och typ av sjukdom.
  • Vissa metoder / regimer är endast effektiva mot vissa arter och stammar av leishmania och endast i särskilda geografiska områden.
  • Det finns brist på bevisbas för behandling, och där det finns bevis kan det inte extrapoleras till andra områden och arter.
  • Särskilda grupper (till exempel småbarn, äldre personer, gravida / ammande kvinnor och personer som har nedsatt immunförsvar eller som har andra comorbiditeter) kan behöva olika mediciner eller doseringsformer.

Att behandla eller inte?

  • Leishmaniasis är en behandlig och härdbar sjukdom.
  • Behandlingen beror på typ av sjukdom, parasitslag och geografiskt läge.
  • I VL är prognosen så mycket värre att behandling krävs.
  • För VL har nya formuleringar, terapeutisk omkoppling och potentialen för kombinationer av etablerade läkemedel förbättrat behandling i Indien, men inte i Östafrika.
  • I CL-typerna som spontant läker är frågan om någon behandling bör erbjudas, särskilt då behandlingen kan vara ganska giftig.
  • New World CL kan utvecklas till mukokutan sjukdom och bör därför behandlas på ett adekvat sätt. Gamla världen CL kan lämnas ensam eller behandlas om skador är långsamma för att läka eller disfigureras.[9]

behandlingar[10, 11]

Antimonföreningar

  • Natriumstiboglukonat späds vanligtvis i en stor mängd 5% dextros och körs i IV under ca 15 minuter för att förhindra tromboflebit. Detta görs dagligen i 20 till 30 dagar.
  • Stiboglukonat används fortfarande över hela världen men är effektivt föråldrat på indiska subkontinenten.
  • I Bihar-staten har svaret fallit till 35% jämfört med 90% på annat håll. Bihar omfattar 90% av indiska fall och 45% globalt.
  • Kemisk pankreatit, illamående och buksmärta, artralgi och trötthet är vanliga. EKG-förändringar kan inträffa.
  • Administrationssvårigheter och ökad frekvens och allvarlighetsgrad av biverkningar har stimulerat sökandet efter nya droger

miltefosin

  • Miltekosin har blivit hyllad som det första effektiva och säkra orala med potentialen att behandla alla större kliniska presentationer av leishmaniasis.
  • Miltefosin visar också effektivitet vid svår eller eldfast sjukdom.
  • Det identifierades först på 1980-talet som den första orala behandlingen för VL.
  • Kliniska studier föreslog 94% effektivitet.
  • Det verkar vara effektivt mot VL och CL i alla kliniska presentationer, inklusive patienter med HIV.
  • Det verkar säkert att använda på poliklinisk basis [12, 13, 14]

amfotericin

  • För VL i Indien, Sydamerika och Medelhavet är det nu den rekommenderade behandlingen, ofta som en enstaka dos.
  • Det var länge ansedd som ett läkemedel mot andra linjer.
  • Det kan ges i en liposomal formulering som är mindre toxisk och kräver endast 5 till 10 dagars behandling eller till och med som en enstaka statsdos.
  • Höjningsgraden i Indien rapporteras som 95%.[10]
  • En betydande prisminskning som WHO förhandlade med producenterna följdes 2012 med en donation på 50 000 behandlingar. Det krävs dock flera ampuller för en envägsbehandling, och biverkningar och temperaturstabilitet förblir
  • Liksom alla VL-behandlingar finns det regionala skillnader i svarsfrekvenser.

paromomycin

  • För över 50 år sedan visade sig aminoglykosidparomomycin att ha anti-leishmanial aktivitet.
  • Försök i Indien föreslår 94% effektivitet för en enda kurs, även om studier i Afrika föreslår lägre effekt.
  • Läkemedlet är billigare än amphotericin, och skälen till den långsamma upptaget i Indien är oklara.
  • Dess nuvarande huvudanvändning är med stiboglukonat som behandling för VL i Afrika.

flukonazol

  • Oral flukonazol eller itrakonazol verkar effektivt i Leishmania major och Leishmania tropica.

pentamidin

  • Detta är en andra linje agent som används i Amerika, vars handlingssätt inte är väl förstådd. Det har en tendens till toxiska biverkningar. Tidiga försök visade löften i CL.[15]

Topisk behandling

  • Topisk behandling rekommenderas för lokaliserad sjukdom och alternativ inkluderar injektion av antimonaler i gränsen till lesionen, kryokirurgi, ultraljudsinducerad lokal hypertermi, excision, topisk 15% paromomycinsulfat / 12% metylbensitoniumklorid i vit paraffin.[16] Aktuella behandlingar måste tränga in i dermis.

Andra behandlingar

  • Ketokonazol, itrakonazol, flukonazol, allopurinol och dapson är alla mindre effektiva än de tidigare nämnda läkemedlen.
  • I VL bör man också uppmärksamma adekvat näring för att förbättra immunsystemet.
  • Vid mukokutan sjukdom kan plastikkirurgi krävas.
  • Andra injicerbara, orala och topiska droger har inte varit konsekvent effektiva.

Sammanfattning av behandlingen

  • För VL i Indien, Sydamerika och Medelhavet rekommenderas liposomal amfotericin som en enstaka dos.
  • I Afrika, för VL, Leishmania Donovani är mindre känslig för amfotericin, miltefosin och paromomycin jämfört med indiska stammar, och en kombination av pentavalenta antimonföreningar och paromomycin som levereras över 17 dagar rekommenderas.
  • Liposomal amfotericin är den rekommenderade dosen i Medelhavsområdet och Sydamerika.Det är också behandling av valet för HIV-VL-saminfektion.
  • Miltefosin är effektiv mot både VL och CL. Det tolereras väl även om det kan vara teratogent under första trimestern. Det verkar ineffektivt mot L. major och Leishmania braziliensis.
  • Ett antal topiska behandlingar kan användas för kutan leishmaniasis. Vilka behandlingar som är effektiva beror på påfrestningen. de innefattar aktuellt paromomycin, topisk pentamidin.
  • Behandlingen av CL bör avgöras av de kliniska skadorna, etiologiska arter och dess potential att utvecklas till slemhinnans leishmaniasis.

Prognos

  • I VL kommer ca 90% av patienterna att förbättra sig medan 10% kommer att dö. När de förbättras blir de avebrila, blodparametrarna förbättras och milten krymper.
  • Mellan 5% och 10% av de härda kommer att återfalla inom sex månader.
  • Obehandlad VL har en dödlighet på mellan 75% och 95%.
  • Undernäring och tuberkulos är komplikationer.

Förebyggande och kontroll

Detta behöver en kombination av ingrepp, eftersom överföring sker i ett komplext biologiskt system där beteende hos människa, värd, parasit, vektor och miljö är inblandade. Strategierna omfattar:

  • Tidig diagnos och behandling för att minska komplikationer inklusive överföring.
  • Vektorkontroll: Sprutning med insekticid, inklusive inomhus, användning av insekticidbehandlade nät, miljöledning.[1, 17]
  • Undvik att bli biten av sandflies genom att använda repellant, långa ärmar och byxor och myggnät.
  • Effektiv sjukdomsövervakning.
  • Kontroll av reservoarvärdar där det är lämpligt, även om detta måste anpassas till den lokala situationen.
  • Utbildning av samhället på både förebyggande och tidig diagnos.
  • Förbättrad tillgång till behandling.
  • Inget vaccin är ännu tillgängligt men flera potentiella vacciner utvecklas.
  • Det är ett brådskande behov av undersökande studier med kortvariga, högt effektiva behandlingsregimer, såsom kombinationsbehandling för alla endemiska regioner i VL. Kortare och mer acceptabla regimer behövs.[11]
  • Behandling av CL förblir ett av de försummade områdena av leishmaniasis eftersom data är knappa.

Historiska aspekter

  • Old World CL, eller orientalisk sår, har beskrivits i texter som går tillbaka till 1500-2500 f.Kr. Arabiska läkare gav mer detaljerade beskrivningar under 10-talet.
  • James Homer Wright (1869-1928), amerikansk patolog, är allmänt krediterad med identifiering av parasiten.
  • I Amerika finns det bevis på CL i pre-Inca-keramik som skildrar hudskador och deformerade ansikten, som går tillbaka till det första århundradet.
  • Old World VL, Kala Azar, beskrevs först 1824 i vad som nu är Bangladesh, och parasiten, L. donovani, upptäcktes av Leishman och Donovan självständigt 1900.
  • Sir William Leishman (1865-1926), generaldirektör för Royal Army Medical Corps, var en Glaswegian och var mer känd vid tiden för sitt arbete på ett antitifoid vaccin som framgångsrikt skyddade trupper under första världskriget. Han utvecklade också hans eponymous fläck för färgning av malaria, trypanosomer och andra blodparasiter. Det var till hans ära att gruppen av sjukdomar som orsakades av trypanosomer döptes till leishmaniasis.
  • Charles Donovan var professor i fysiologi vid Madras University.
  • Identifieringen av den involverade vektorn tog mycket längre tid, och det var inte förrän 1921 som bevis på överföring av sandflies gjordes. Detta följdes av ett infektionsbevis via slingans bite 1941.

Hittade du den här informationen användbar? ja Nej

Tack, vi skickade bara ett enkät för att bekräfta dina inställningar.

Ytterligare läsning och referenser

  • Viktiga leishmaniasis kartor; Världshälsoorganisationen, oktober 2010

  • Malekpour M, Esfandbod M; Bilder i klinisk medicin. Kutan leishmaniasis. N Engl J Med. 2010 feb 11362 (6): e15.

  1. Leishmaniasis Faktablad; Världshälsoorganisationen, januari 2014

  2. leishmaniasis; Världshälsoorganisationen

  3. Desjeux P; Ökningen av riskfaktorer för leishmaniasis över hela världen. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2001 maj-juni95 (3): 239-43.

  4. Lockwood DN, Sundar S; Serologiska tester för visceral leishmaniasis. BMJ. 2006 okt 7333 (7571): 711-2.

  5. Chappuis F, Rijal S, Soto A, et al; En meta-analys av det diagnostiska resultatet av det direkta agglutinationstestet och rK39 dipstick för visceral leishmaniasis. BMJ. 2006 okt 7333 (7571): 723. Epub 2006 1 aug.

  6. Gå till H, Lindoso JA; Nuvarande diagnos och behandling av kutan och mukokutan leishmaniasis. Expert Rev Anti Infect Ther. 2010 apr8 (4): 419-33. doi: 10.1586 / eri.10.19.

  7. Reithinger R, Dujardin JC, Louzir H, et al; Kutan leishmaniasis. Lancet Infect Dis. 2007 sep7 (9): 581-96.

  8. Parasiter - Leishmaniasis; Centers for Disease Control och Prevention

  9. Alrajhi AA et al; Flukonazol för behandling av kutan leishmaniasis orsakad av Leishmania major: N Engl J Med 2002 346: 891-895.

  10. Barrett MP et al; Förvaltning av trypanosomiasis och leishmaniasis: Br Med Bull. Dec 2012 104 (1): 175-196.

  11. Sundar S, Chakravarty J; Leishmaniasis: en uppdatering av aktuell farmakoterapi. Expert Opin Pharmacother. 2013 jan14 (1): 53-63. doi: 10,1517 / 14656566.2013.755515. Epub 2012 21 dec.

  12. Bhattacharya SK, Sinha PK, Sundar S, et al; Fas 4 försök med miltefosin för behandling av indisk visceral leishmaniasis. J Infect Dis. 2007 aug 15196 (4): 591-8. Epub 2007 29 juni.

  13. Machado PR, Penna G; Miltefosin och kutan leishmaniasis. Curr Opin Infect Dis. 2012 apr 25 (2): 141-4. doi: 10.1097 / QCO.0b013e3283509cac.

  14. Soto J, Soto P; Miltefosin: oral behandling av leishmaniasis. Expert Rev Anti Infect Ther. 2006 april (2): 177-85.

  15. Hellier I, Dereure O, Tournillac I, et al; Behandling av Old World kutan leishmaniasis av pentamidinisetionat. En öppen studie av 11 patienter. Dermatologi. 2000200 (2): 120-3.

  16. Garnier T, Croft SL; Topisk behandling för kutan leishmaniasis. Curr Opin Investig Drugs. 2002 april (4): 538-44.

  17. Murray HW, Berman JD, Davies CR, et al; Förskott i leishmaniasis. Lansett. 2005 29 okt-november 4366 (9496): 1561-77.

Skulle du oroa dig för bäckensmärta i graviditeten?

Grå starr