Mitral Regurgitation
Hjärt-Sjukdom

Mitral Regurgitation

Den här artikeln gäller Läkare

Professionella referensartiklar är utformade för hälso- och sjukvårdspersonal att använda. De är skrivna av brittiska läkare och baserade på forskningsbevis, brittiska och europeiska riktlinjer. Du kan hitta Hjärtventiler och ventilsjukdom artikel mer användbar, eller en av våra andra hälsoartiklar.

Mitral Regurgitation

  • Epidemiologi
  • Etiologi
  • Presentation
  • undersökningar
  • Förvaltning
  • komplikationer
  • Prognos

Synonymer: mitral insufficiens, mitral inkompetens

Mitral regurgitation (MR) uppträder när mitralventilen inte stängs ordentligt, vilket leder till onormal läckage av blod från vänster ventrikel genom mitralventilen och tillbaka till vänster atrium när vänster ventrikel kontraherar. MR kan vara primär eller sekundär:[1]

  • Primär MR:
    • Intrinsiska lesioner påverkar en eller flera komponenter i mitralventilen.
    • Med den minskade förekomsten av reumatisk feber är degenerativ MR nu den vanligaste orsaken.
    • Akut MR kan orsakas av papillär muskelbrott, infektiv endokardit eller trauma.
  • Sekundär MR (även kallad funktionell MR):
    • Valvebroschyrer och chordae är strukturellt normala och MR resulterar från förvrängning av subvalvulärapparaten, sekundär till vänster ventrikel (LV) förstoring och ombyggnad.
    • Sekundär MR kan bero på idiopatisk kardiomyopati eller kranskärlssjukdom (när den också kallas ischemisk mitralregering).

Epidemiologi

  • Trivial MR är frekvent hos friska ämnen. Måttlig till allvarlig MR är den näst vanligaste ventilsjukdomen efter aorta-ventilstenos.[2]
  • I Europa är MR den näst vanligaste ventilsjukdomen som kräver kirurgi (efter aortaklaven).[1]
  • MR är oberoende associerad med kvinnlig kön, lågkroppsmassindex, avancerad ålder, njurdysfunktion, tidigare hjärtinfarkt, tidigare mitralstenos och tidigare mitralventilförlust. Det är inte relaterat till dyslipidemi eller diabetes.

Etiologi[3, 4]

Den vanligaste typen är degenerativ MR. Orsaker till primär MR inkluderar:

  • Koronararteriesjukdom (papillär muskel dysfunktion, chordae tendineae dysfunktion eller bristning).
  • Infektiv endokardit.
  • Efter mitralventilkirurgi, protetisk mitralventil dysfunktion.
  • Myxomatisk degeneration: mitralventil prolapse, Ehlers-Danlos syndrom, Marfans syndrom.
  • Systemisk lupus erythematosus (Libman-Sacks lesion), sklerodermi.
  • Hjärttumörer, särskilt atriellt myxom.
  • Akut reumatisk feber.
  • Akut LV dysfunktion.
  • Medfödd hjärtsjukdom.
  • Drogrelaterad - t.ex. ergotamin, metysergid, pergolid.

Presentation

Se även separata hjärtsjukdomar och hjärtmuskler i barnartiklar.

  • Akut MR leder till snabbt lungödem som är livshotande och kräver nödventilreparation.
  • Kronisk MR tolereras väl men dilatation av vänster ventrikel orsakar i slutändan hjärtsvikt och andfåddhet.

Auscultation avslöjar ett pansystoliskt murmur vid toppen.

Akut MR på grund av papillär muskelsprickning bör övervägas hos patienter som uppvisar akut lungödem eller chock efter ett akut hjärtinfarkt. Emellertid kan mattan vara mjukt eller ohörbart.[1]

Kronisk MR kan förbli asymptomatisk i många år, men patienter bör undersökas före inaktiverande dyspné.

undersökningar

  • CXR kan visa ett förstorat vänster atrium och vänster ventrikel.
  • EKG visar ofta en bred P-våg av vänster atrialförstoring.
  • Ekkokardiografi (trans-thorax och trans-esofageal):
    • Det är viktigt att bekräfta diagnosen och bedöma svårighetsgrad. Alla patienter med MR bör utvärderas kvantitativt (även i avsaknad av symptom), eftersom graden av svårighetsgrad bestämmer prognosen.[5]
    • Graden (svårighetsgrad) definieras av regurgitantstrålen i vänstra atriumet. Mer noggrann kvantifiering kan uppnås genom att kombinera Doppler-skanning och ekokardiografi.
  • Hjärtmagnetisk resonans kan användas till patienter med otillräcklig ekokardiografisk kvalitet för att bedöma svårighetsgraden av ventrikulär lesion och att bedöma ventrikulärvolymer och systolisk funktion.[1]
  • Koronarangiografi indikeras för detektering av associerad kranskärlssjukdom när operationen är planerad.[1]
  • Flera studier har funnit att förhöjda nivåer av natriuretisk peptid (BNP) och en förändring av BNP kan ha en roll som prediktorer av resultatet.[1]

Förvaltning[1, 6]

Se även separat förebyggande av infektiva endokardit-, reumatiska feber-, förmaksflimmer- och hjärtsvikthanteringsartiklar.

  • Behandlingen av asymptomatiska patienter är kontroversiell men kirurgi kan vara ett alternativ i utvalda asymptomatiska patienter med svår MR.
  • Kirurgi indikeras hos patienter med tecken på LV-dysfunktion. Om LV-funktionen bevaras, bör kirurgi övervägas hos asymptomatiska patienter med atriell fibrillation eller lunghypertension vid nybliven start.
  • När operation är lämplig är tidig operation (dvs inom två månader) förknippad med bättre resultat, eftersom utvecklingen av även lätta symtom vid operationens gång är förknippad med negativa förändringar i hjärtfunktionen efter operationen.

Medicinsk terapi

  • Vid akut MR inkluderar initiala behandlingsalternativ nitrat, diuretika, natriumnitroprussid, positiva inotropa medel och intra-aortabalongpump.
  • När hjärtsvikt har utvecklats bör ACE-hämmare beaktas hos patienter med avancerad MR och allvarliga symtom, som inte är lämpliga för operation eller har kvarstående symtom efter operation. Betablockerare och spironolakton är också lämpliga.

Serietestning

  • Hos vissa asymptomatiska patienter har det visat sig att allvarlig MR kan följas säkert fram till dess att symtomen utvecklas eller rekommenderas avsnittsvärden för LV-dysfunktion uppnås. Sådan hantering kräver noggrann och regelbunden uppföljning.
  • Asymptomatiska patienter med måttlig MR och konserverad LV-funktion kan följas upp årligen och echokardiografi ska utföras vartannat år.
  • Asymptomatiska patienter med svår MR och konserverad LV-funktion bör ses varje halvår och ekkokardiografi utförs årligen.

Kirurgi[7]

  • Brådskande operation är indicerad hos patienter med akut allvarlig MR.
  • Brutning av en papillärmuskel kräver brådskande kirurgisk behandling efter hemodynamisk stabilisering med en intra-aortisk ballongpump, positiva inotropa medel och, när det är möjligt, vasodilatatorer. Valveoperation består av ventilbyte i de flesta fall.
  • Kirurgi indikeras hos patienter med svår kronisk primär MR som har symtom på grund av kronisk MR, men inga kontraindikationer för kirurgi.
  • Ventilreparation anses vara den föredragna kirurgiska behandlingen hos patienter med svår MR. I jämförelse med ventilbyte har reparationen en lägre perioperativ mortalitet, förbättrad överlevnad, bättre bevarande av postoperativ LV-funktion och lägre långtidssjuklighet. De stödjande bevisen för reparation över ersättning är starkast i degenerativ MR.[8]
  • När reparation inte är möjlig är mitralventilersättning med bevarande av subvalvuläranordningen föredragen.
  • En studie visade att patienter som behandlades med perkutan reparation av mitralventilen mer vanligt krävde operation för att behandla kvarvarande MR. Efter det första året av uppföljningen var det dock få operationer som krävdes efter antingen perkutan eller kirurgisk behandling och ingen skillnad i förekomsten av måttlig svår och svår MR eller dödlighet vid fyra år.[9]
  • Förutom symptom är de viktigaste förutsägarna för postoperativt resultat: ålder, förmaksflimmer, preoperativ LV-funktion, lunghypertension och lämplighet för ventilen för reparation.

Perkutan ingrepp

  • Det enda förfarandet som har utvärderats i organisk MR är kanten mot kanten, vilket har visat en framgångsgrad på cirka 75%.
  • Det är relativt säkert men minskar MR mindre effektivt än mitralventilkirurgi och återfall eller försämring av MR är sannolikt att uppträda under uppföljning.

Perkutan reparation eller ringplastik rekommenderas ännu inte rutinmässigt.[10, 11]

komplikationer

  • Lunghypertension.
  • LV dysfunktion.
  • Atrial fibrillering.
  • Tromboembolism på grund av förmaksflimmer.

Prognos[1]

  • De bästa kortsiktiga och långsiktiga resultaten erhålls hos asymptomatiska patienter som bedrivs i specialistcentra med låg operativ mortalitet (≤1%) och höga reparationshastigheter (≥80-90%).[12]
  • Akut MR tolereras dåligt och har en dålig prognos utan behandling.
  • Hos patienter med kronisk ruptur kan det kliniska tillståndet stabiliseras efter en initial symtomatisk period men har en dålig prognos utan behandling på grund av utvecklingen av lunghypertension.
  • I asymptomatisk svår kronisk MR är den rapporterade uppskattade femåriga dödsfallet från vilken som helst orsak 22%, dödsfallet från hjärtat orsakar 14% och hjärtfrekvensen 33%.
  • Förutsägare av dåligt resultat inkluderar ålder, förmaksflimmer, svårighetsgrad av MR, lunghypertension, LA-dilatation, ökad LV-end-systolisk diameter och låg LV-utstötningsfraktion.
  • Patienter med kronisk ischemisk MR har en dålig prognos. Ökande svårighetsgrad av kranskärlssjukdom och LV-dysfunktion är förknippad med sämre utfall.
  • Hos patienter med sekundär MR på grund av icke-ischemisk etiologi har vissa studier visat en oberoende association mellan signifikant MR och en dålig prognos.
  • Den operativa dödligheten för sekundär MR är högre än i primär MR och den långsiktiga prognosen är sämre på grund av åtminstone delvis de allvarligare comorbiditeterna.
  • De flesta studier visar att allvarlig ischemisk MR vanligtvis inte förbättras genom enbart revaskularisering, och att kvarhållandet av kvarvarande MR bär en ökad risk för dödlighet. Effekten av ventilkirurgi på överlevnad förblir oklart.

Hittade du den här informationen användbar? ja Nej

Tack, vi skickade bara ett enkät för att bekräfta dina inställningar.

Ytterligare läsning och referenser

  1. Riktlinjer för hantering av hjärtinfarkt; European Society of Cardiology (2012)

  2. Pedrazzini GB, Faletra F, Vassalli G, et al; Mitral regurgitation. Schweiziska med wkly 2010 jan 23140 (3-4): 36-43. doi: smw-12893.

  3. Maganti K, Rigolin VH, Sarano ME, et al; Valvulär hjärtsjukdom: diagnos och hantering. Mayo Clin Proc. 2010 maj85 (5): 483-500.

  4. Dal-Bianco JP, Beaudoin J, Handschumacher MD, et al; Grundläggande mekanismer för mitral regurgitation. Kan J Cardiol. 2014 Sep30 (9): 971-81. doi: 10,1016 / j.cjca.2014.06.022. Epub 2014 2 juli.

  5. Enriquez-Sarano M, Avierinos JF, Messika-Zeitoun D, ​​et al; Kvantitativa determinanter av resultatet av asymptomatisk mitralregurgitation. N Engl J Med. 2005 Mar 3352 (9): 875-83.

  6. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al; 2014 AHA / ACC riktlinje för hantering av patienter med ventrikulär hjärtsjukdom: sammanfattning: en rapport från American College of Cardiology / American Heart Association Task Force om riktlinjer för övning. Cirkulation. 2014 jun 10129 (23): 2440-92. doi: 10,1161 / CIR.0000000000000029. Epub 2014 Mar 3.

  7. Jouan J; Mitralventil repareras över fem årtionden. Ann Cardiothorac Surg. 2015 Jul4 (4): 322-34. doi: 10.3978 / j.issn.2225-319X.2015.01.07.

  8. Mick SL, Keshavamurthy S, Gillinov AM; Mitralventil reparation kontra ersättning. Ann Cardiothorac Surg. 2015 maj 4 (3): 230-7. doi: 10.3978 / j.issn.2225-319X.2015.03.01.

  9. Mauri L, Foster E, Glower DD, et al; 4-åriga resultat av en randomiserad kontrollerad prövning av perkutan reparation kontra kirurgi för mitral regurgitation. J är Coll Cardiol. 2013 jul 2362 (4): 317-28. doi: 10,1016 / j.jacc.2013.04.030. Epub 2013 9 maj.

  10. Perkutan mitralventilblock reparation av mitral regurgitation; NICE Interventional Procedure Guidance, augusti 2009

  11. Perkutan mitralventil-ringplastik; NICE Interventional Procedure Guidance, juli 2010

  12. Enriquez-Sarano M, Akins CW, Vahanian A; Mitral regurgitation. Lansett. 2009 apr 18373 (9672): 1382-94. Epub 2009 6 april.

Stressbrott

Choledochalcystor