myelofibros

myelofibros

Den här artikeln gäller Läkare

Professionella referensartiklar är utformade för hälso- och sjukvårdspersonal att använda. De är skrivna av brittiska läkare och baserade på forskningsbevis, brittiska och europeiska riktlinjer. Du kan hitta myelofibros artikel mer användbar, eller en av våra andra hälsoartiklar.

myelofibros

  • Epidemiologi
  • Diagnos
  • Presentation
  • undersökningar
  • Associerade sjukdomar
  • Differentiell diagnos
  • Förvaltning
  • komplikationer
  • Prognos

Synonym: agnogen myeloid metaplasi

Myelofibros (MF) är en relativt sällsynt benmärgscancer. Det klassificeras som en myeloproliferativ neoplasma, där proliferationen av en onormal klon av hematopoetiska stamceller i benmärgen och andra ställen resulterar i fibros eller ersättning av margen med ärrvävnad. Myeloproliferativ MF kan förekomma hos en patient utan någon relevant tidigare sjukdom (primär MF (PMF)) eller utvecklas sekundärt - t ex från tidigare polycytemi vera eller essentiell trombocytemi[1].

Benmärgsfibros är associerad med utseendet av marvstamceller vid onormala ställen (myeloid metaplasi) - t.ex. lever och mjälte.

MF kan vara sekundär mot en mängd olika sjukdomar, inklusive:

  • Leukemi: akut lymfocytisk leukemi, akut myelogen leukemi, akut megakaryocytisk leukemi, kronisk myeloid leukemi, hårig cellleukemi.
  • Lymfom: Hodgkins lymfom och icke-Hodgkins lymfom.
  • Multipelt myelom.
  • Metastatisk karcinom.
  • Polycytemia vera.
  • Systemisk mastocytos.
  • Infektion: HIV, tuberkulos.
  • Endokrina / metaboliska: hyperparathyroidism, renal osteodystrofi, D-vitaminbrist.
  • Bindvävnadssjukdom: systemisk lupus erythematosus.
  • Toxiner: X-strålning, gammastrålning, bensen, toriumdioxidexponering.

Diagnosen av primära MF baseras på Världshälsoorganisationen (WHO) 2008, som inkluderar histopatologiska, morfologiska, kliniska och molekylära cytogenetiska variabler[2].

Epidemiologi

  • Detta är en ovanlig sjukdom, med en årlig förekomst av cirka 0,4 fall per 100 000[3].
  • Förekomsten uppskattas vara 4-6 per 100 000 invånare[4].
  • Medianåldern vid diagnos är 60 år och mer än 90% av patienterna diagnostiseras efter 40 års ålder[5]. MF har dock rapporterats i alla åldersgrupper.

Riskfaktorer

  • Det är vanligare hos vita människor än hos individer av andra raser.
  • En ökad prevalensnivå har noterats i Ashkenazi-judarna.
  • En liten manlig övervägande verkar existera; Men hos yngre barn påverkas tjejer dubbelt så ofta som pojkar.

Diagnos[1]

Diagnosen av PMF, som definierad av WHO, är baserad på en kombination av kliniska, morfologiska, cytogenetiska och molekylära egenskaper. Diagnos av PMF kräver A1 + A2 och två B-kriterier:

  • A1: benmärgsfibros> 3 (på 0-4 skala).
  • A2: patogenetisk mutation (t.ex. i JAK2 eller MPL) eller frånvaro av både BCR-ABL1 och reaktiva orsaker till benmärgsfibros.
  • B1: palpabel splenomegali.
  • B2: oförklarlig anemi.
  • B3: leuko-erythroblastos.
  • B4: röda blodkroppar.
  • B5: konstitutionella symptom: dränering av nattsvett, viktminskning> 10% över sex månader, oförklarlig feber (> 37,5 ° C) eller diffusa benproblem.
  • B6: Histologiska bevis på extramedullary hematopoiesis.

Diagnostiska kriterier för post-polycytemiemia eller essentiell trombocytemi myelofibros: diagnos kräver A1 + A2 och två B-kriterier. Kriterierna är desamma, förutom A2, vilket är: tidigare diagnos av polycytemi vera eller essentiell trombocytemi.

Presentation[6, 7]

  • I tidiga skeden kan sjukdomen vara asymptomatisk.
  • De kliniska egenskaperna hos MF är varierbara och innefattar progressiv anemi, leukopeni eller leukocytos, trombocytopeni eller trombocytos och multipelorgan extramedullary hemopoies, som oftast orsakar hepatomegali och symptomatisk splenomegali[1].
  • Patienter med avancerad sjukdom upplever svåra konstitutionella symptom (generell sjukdom, viktminskning, nattsvett och lågkvalitativ feber), massiv splenomegali (smärta, tidig mättnad, mjältinfarkt, portalhypertension och dyspné), progressiv marvfel, lunghypertension, omvandling till leukemi och tidig död[1].
  • Anemi (kan uppstå på grund av ineffektiv erytropoies, erytroidhypoplasi och hypersplenism) kan orsaka trötthet, svaghet och dyspné.
  • Splenomegali kan leda till obehag i övre kvadranten. Mänskliga infarkter, perisplenit eller subkapsulärt hematom kan orsaka svår övre kvadrant i vänster övre eller vänster axelvärk.
  • Spontan blödning kan uppstå och variera från obetydlig kutan petechiae till svårt, livshotande mag-tarmkanalblödning. Bloddelsdysfunktion, förvärvad faktor V-brist, trombocytopeni, disseminerad intravaskulär koagulering, esofagusvariationer och peptisk sårsjukdom kan förekomma.
  • Extramedullary hematopoiesis kan orsaka symtom, beroende på organ eller plats för deltagande. Villkoren kan leda till komplikation i ryggmärgen, fokala anfall, symtom relaterade till hjärntumörer, ascites, hematuri, perikardial effusion, pleural effusion, hemoptys och respiratorisk misslyckande.

skyltar

  • Splenomegali (kan vara massiv).
  • Hepatomegali.
  • Blekhet.
  • Petechiae och ekchymos.
  • Neutropeni kan orsaka opportunistisk infektion - t.ex. oral tröst.
  • Lymfadenopati.
  • Tecken på portalhypertension.
  • Gikt.

undersökningar

  • Perifer blodfilm: leuko-erythroblastos med teardrop poikilocytosis. Stora blodplättar och megakaryocytfragment kan också ses.Kan vara anemi och leukopeni. Trombocytos är vanligare än trombocytopeni.
  • Disseminerad intravaskulär koagulering (15% av patienterna) är vanligen kliniskt tyst men kan orsaka minskade blodplättar, minskad koagulationsfaktor och ökade fibrinförstöringsprodukter.
  • Benmärgs aspiration är vanligtvis torr. En benmärgsbiopsi krävs för att visa fibros. Fibros kan inte vara jämnt fördelad och så måste biopsi behöva upprepas på en annan plats.
  • Skelettradiografier: ökad bentäthet (kan vara fläckig och resultera i ett fläckigt utseende) och en framträdande av beniga trabeculae.
  • MR-skanning: hjälp för att bedöma svårighetsgrad och progression av sjukdom. Margenmönster som observeras vid en MR-undersökning av proximal lårben verkar korrelera med klinisk svårighetsgrad.
  • Undersökning av möjlig bakomliggande orsak (se ovan) - t.ex. paratyroidhormon, antinucleära antikroppar.

Molekylära undersökningar[1]

  • Cytogenetiska studier bidrar till att utesluta kronisk myeloid leukemi, myelodysplastiskt syndrom eller andra kroniska myeloida störningar.
  • Vid patienter med MF avslöjar cytogenetiska studier kromosomala abnormiteter hos ungefär hälften av alla patienter. Förekomsten av en onormal karyotyp är associerad med en sämre prognos.
  • JAK2 V617F mutationsscreening ska utföras rutinmässigt hos patienter med PMF. JAK2 V617F-mutation förekommer hos cirka 45-68% av patienterna.
  • BCR-ABL1-omläggning (diagnostik av kronisk myeloid leukemi) bör uteslutas i fall med atypiska trefinbiopsiegenskaper, eller om patienten saknar en mutation i JAK2 eller MPL.
  • PDGFRA- och PDGFRB-omarrangemang bör uteslutas i närvaro av signifikant eosinofili.
  • Screening för andra mutationer förblir ett forskningsverktyg och rutinmässig screening kan inte rättfärdigas, förutom i fall av diagnostisk svårighet där detektering av en klonal abnormitet skulle vara informativ.

Associerade sjukdomar

  • Idiopatisk MF är en kronisk myeloproliferativ sjukdom, tillsammans med kronisk myeloid leukemi, polycytemi rubra vera och essentiell trombocytos.
  • Myeloproliferativa sjukdomar är en grupp av störningar som kännetecknas av cellulär proliferation av en eller flera blodcellinjer som skiljer sig från akut leukemi.
  • Hos vissa patienter kan överlappningsförhållandena och ett tillstånd utvecklas till ett av de andra myeloproliferativa tillstånden och / eller omvandlas till akut myeloid leukemi.

Differentiell diagnos[8]

Differentialdiagnosen av MF innefattar kronisk myeloid leukemi, myelodysplastiska syndrom, kronisk myelomonocytisk leukemi och akut myeloid leukemi.

Förvaltning[9, 10]

  • Allogen stamceltransplantation (SCT) representerar den enda behandlingsmodaliteten med kurativ potential[11, 12].
  • Behandling är därför i allmänhet palliativ och styrd av de övervägande symtomen som är förknippade med anemi och splenomegali.
  • Asymptomatiska lågriskpatienter kan observeras utan ingrepp[8].
  • Patienter med hemolys bör ta folsyratillskott. Allopurinol ska användas för hyperurikemi.
  • Hydroxyurea har traditionellt varit det föredragna och mest använda ämnet - måttligt effektivt för att förbättra splenomegali, leukocytos och trombocytos[5].
  • Interferon alfa och andra läkemedelsbehandlingar har visat vissa fördelar men behöver ytterligare utvärdering[13].
  • Förvaltningen av konstitutionella symptom i PMF är mycket svår och det finns inga tecken på fördelar för någon av de konventionella behandlingarna för PMF.
  • JAK-hämmare (t.ex. ruxolitinib) har nyligen visat viktiga och lovande fördelar vid behandling av MF[14].
  • Även om ruxolitinib och andra JAK-hämmare är effektiva för att kontrollera splenomegali och lindra konstitutionella symptom, verkar deras förmåga att reversera benmärgsfibros eller inducera fullständiga eller partiella remissioner vara begränsade[15].
  • Andra medel som inte direkt riktar sig mot JAK2 och har visat fördelar inkluderar pomalidomid, vilket verkar vara särskilt effektivt mot MF-associerad anemi[2].

splenomegali[1]

  • Första raden: hydroxikarbamid (i frånvaro av cytopeni). Thalidomid och prednisolon kan övervägas i närvaro av cytopeni; lenalidomid kan övervägas om patienten är anemisk med trombocytantal> 100 x 109/ L).
  • Andra raden: Tänk på användningen av JAK-hämmare, antingen som en del av en klinisk studie eller via patientaccessprotokoll.
  • Rutinmässig splenektomi är olämplig och bör begränsas till patienter med refraktär hemolys, symptomatisk splenomegali, signifikant mjältinfarkt, svår portalhypertension och svåra hyperkataboliska symtom.
  • Radioterapi kan övervägas för patienter med symtomatisk splenomegali som har ett tillräckligt antal blodplättar (> 50 x 109/ L) och som inte är lämpliga för kirurgisk ingrepp. Trombocytransfusioner kan krävas efter behandling. Radioterapi kan också anges för extramedullär hematopoiesis som involverar vitala organ och svår benbesvär.
  • Post-splenektomi myeloproliferation: cytoreduktiv terapi (hydroxikarbamid). Cladribine kan övervägas hos utvalda patienter.

Anemi[1]

  • Röda celltransfusioner rekommenderas hos PMF-patienter med symtomatisk anemi. Järnkelationsterapi rekommenderas inte rutinmässigt.
  • En studie av rekombinant erytropoietinbehandling bör övervägas hos anemiska PMF-patienter med olämpligt låga erytropoietinnivåer.
  • Danazol bör betraktas som ett terapeutiskt alternativ för att förbättra hemoglobinkoncentrationen hos patienter med MF och transfusionsberoende anemi.

Myelosuppressiv terapi[1]

  • Hydroxykarbamid är förstahandsvalet för kontroll av hyperproliferations manifestationerna av MF.
  • Anagrelid ska användas med försiktighet hos patienter med etablerad MF.
  • Användning av interferon alfa hos PMF-patienter bör begränsas till fall med tidigfas sjukdom med mer proliferativa sjukdomsfunktioner.

Allogen hemopoietisk stamcellstransplantation (allo-HSCT)[1, 16]

  • Potentiellt läkande terapi och långvariga, fullständiga remisser har rapporterats[17]. Kräver högdoserad kemoterapi för att förstöra benmärgen före SCT. Högdoserad kemoterapi kan ha allvarliga biverkningar. Studier är inriktade på sätt att undvika behovet av sådan högdoserad kemoterapi.
  • En benmärgstransplantationsberättigad patient definieras som en som anses lämplig för att genomgå förfarandet med hanterbara comorbiditeter och att ha en HLA-matchad syskon eller orelaterad givare tillgänglig.
  • Transplantberättigade patienter som är yngre än 45 år, med en internationell prognostisk poängsystem (IPSS) risk för mellanprodukt 2 eller hög, särskilt vid transfusionsberoende och / eller negativa cytogeniska abnormiteter, bör övervägas för myeloablativ allogen SCT. Se avsnittet "Prognos" nedan för information om IPSS.
  • Transplantberättigade patienter med en IPSS-risk för mellanprodukt 2 eller hög, särskilt med transfusionsberoende och / eller negativa cytogeniska abnormiteter, tillsammans med ett HSCT-comorbiditetsindex> 3, eller som är över 45 år, bör övervägas för reducerad intensitet konditionering av allogen HSCT.
  • Patienterna ska transplanteras innan de har fått mer än 20 enheter av röda blodkroppar.
  • Konventionella myeloablativa regimer, såsom cyklofosfamid, kombinerat med total bestrålning av kropp eller busulfan, kan uppnå god övergripande överlevnadshastighet.
  • JAK2 V617F-muterade patienter som inte uppnår molekylär remission eller som återfaller efter transplantation är kandidater för donatorlymfocytinfusioner i frånvaro av graft-mot-värd-sjukdom.

Blastfas av MF (BP-MF)[1]

  • Blastfasen av MF är synonym med akut myeloid leukemi. Trots behandlingen kommer individer med BP-MF att överleva mindre än ett år, med många att dö inom sex månader.
  • Cure för BP-MF kräver framgång med induktionskemoterapi med återgång till en kronisk fas sjukdom och en omedelbar allogen SCT.
  • Azacitidin kan leda till svar på en palliativ eller eventuellt livslängd, natur för patienter som inte kommer att vara kandidater för allogen SCT.
  • BP-MF har en dålig prognos och hänsyn bör tas till strikt stödjande vård.

komplikationer

  • Portalhypertension kan resultera i varisk blödning, ascites och hepatisk encefalopati. Hepatisk eller portal venetrombos kan också förekomma.
  • Mjältinfarkt: Vanligtvis självbegränsat och behandlat med vätskor och opiatanalgetika. Eldfasta fall kan kräva splenektomi eller miltbestrålning.
  • Osteoskleros, hypertrofisk osteoartropati och periostit: kan orsaka allvarlig led- och benvärk.
  • Avvikelser av humoral immunitet: olika autoantikroppar och cirkulerande immunkomplex kan detekteras och amyloidos kan utvecklas. Infektioner, vanligtvis lunginflammation, kan uppstå som ett resultat av immunbrist.
  • Leukemisk transformation till akut myeloid leukemi kan förekomma.
  • Extramedullary hematopoiesis kan involvera något organ och kan resultera i gastrointestinal blödning, ryggmärgs kompression, anfall, hemoptys och / eller effusioner. Dessa kan styras med lågdoserad strålning.
  • Gikt eller urat renal beräkning på grund av urinsyra överproduktion.

Prognos[2]

  • MF är en obotlig sjukdom för patienter som inte är framgångsrika mottagare av allogen SCT.
  • IPSS uppskattar överlevnad från diagnostiden baserat på fem riskfaktorer: ålder> 65 år, hemoglobinkoncentration <100 g / l, leukocytantal> 25 x 109/ L, cirkulerande blaster> 1% och förekomsten av konstitutionella symptom.
  • Baserat på förekomsten av 0 (låg risk), 1 (intermediär risk-1), 2 (intermediär risk 2) eller 3 eller mer (hög risk) av dessa variabler har fyra riskgrupper identifierats med medianöverlevande på 135, 95, 48 respektive 27 månader.
  • IPSS har modifierats för användning när som helst under sjukdomsförloppet (Dynamic IPSS) och tillägget av tre ytterligare oberoende riskfaktorer (transfusionsberoende, ogynnsam karyotyp och blodplätträkning <100 x 109/ L) har visat sig ge större diskriminering mellan riskgrupperna (DIPPS Plus)[1].
  • Leukocytos och onormal karyotyp är associerade med ökad risk för transformation till akut myeloid leukemi.

Hittade du den här informationen användbar? ja Nej

Tack, vi skickade bara ett enkät för att bekräfta dina inställningar.

Ytterligare läsning och referenser

  • Barbui T, Thiele J, Vannucchi AM, et al; Bakgrund till revision och föreslagna förändringar av WHO: s diagnostiska kriterier för polycytemi vera, essentiell trombocytemi och primär myelofibros. Blodkanker J. 2015 aug 145: e337. doi: 10,1038 / bcj.2015,64.

  • Ruxolitinib för behandling av sjukdomsrelaterad splenomegali eller symtom hos vuxna med myelofibros; NICE Technology Assessment Guidance, mars 2016

  1. Riktlinje för diagnos och hantering av myelofibros; Brittiska kommittén för normer inom hematologi (2012)

  2. Vannucchi AM; Förvaltning av myelofibros. Hematologi är Soc Soc Hematol Education Program. 20112011: 222-30.

  3. Kutti J, Ridell B; Epidemiologi av de myeloproliferativa sjukdomarna: essentiell trombocytemi, polycytemiemia och idiopatisk myelofibros. Patol Biol (Paris). 2001 Mar49 (2): 164-6.

  4. Kaplan JB, Stein BL, McMahon B, et al; Utveckla terapeutiska strategier för de klassiska Philadelphia-negativa myeloproliferativa neoplasmerna. EBioMedicine. 2016 jan 133: 17-25. doi: 10,1016 / j.ebiom.2016.01.010. eCollection 2016 Jan.

  5. Tefferi A; Den glömda myeloproliferativa störningen: myeloid metaplasi. Oncologist. 20038 (3): 225-31.

  6. Bose P, Verstovsek S; Utvecklingen och klinisk relevans av prognostiska klassificeringssystem i myelofibros. Cancer. 2016 mar 1122 (5): 681-92. doi: 10.1002 / cncr.29842. Epub 2015 30 dec.

  7. Yacoub A, Odenike O, Verstovsek S; Ruxolitinib: långtidsbehandling av patienter med myelofibros och framtida riktningar vid behandling av myeloproliferativa neoplasmer. Curr Hematol Malig Rep. 2014 Dec9 (4): 350-9. doi: 10.1007 / s11899-014-0229-y.

  8. Tefferi A; Primär myelofibros: 2012 uppdatering om diagnos, risklagstiftning och hantering. Am J Hematol. 2011 dec86 (12): 1017-26. doi: 10.1002 / ajh.22210.

  9. Geyer HL, Mesa RA; Terapi för myeloproliferativa neoplasmer: när, vilket ämne, och hur? Blod. 2014 dec 4124 (24): 3529-37. doi: 10.1182 / blood-2014-05-577635.

  10. Philadelphia kromosom-negativa kroniska myeloproliferativa neoplasmer: ESMO Clinical Practice Riktlinjer för diagnos, behandling och uppföljning; European Society for Medical Oncology (2015)

  11. Papageorgiou SG, Castleton A, Bloor A, et al; Allogen stamcellstransplantation som behandling för myelofibros. Benmärgstransplantation. 2006 dec38 (11): 721-7. Epub 2006 2 okt.

  12. Kroger N, Mesa RA; Val mellan stamcellsbehandling och droger i myelofibros. Leukemi. 2008 Mars (3): 474-86. Epub 2008 jan 10.

  13. Tefferi A, Vainchenker W; Myeloproliferativa neoplasmer: molekylär patofysiologi, grundläggande klinisk förståelse och behandlingsstrategier. J Clin Oncol. 2011 feb 1029 (5): 573-82. Epub 2011 Jan 10.

  14. Pardanani A, Tefferi A; Målning av myeloproliferativa neoplasmer med JAK-hämmare. Curr öppnar hematol. 2011 Mar18 (2): 105-10.

  15. Pardanani A, Tefferi A; Definition och hantering av ruxolitinibbehandlingsfel vid myelofibros. Blood Cancer J. 2014 Dec 124: e268. doi: 10,1038 / bcj.2014.84.

  16. Salit RB, Deeg HJ; Rollen av hematopoetisk stamcellstransplantation hos patienter med myeloproliferativ sjukdom. Hematol Oncol Clin North Am. 2014 dec28 (6): 1023-35. doi: 10,1016 / j.hoc.2014.08.003. Epub 2014 3 okt.

  17. McCarty JM; Transplantationsstrategier för idiopatisk myelofibros. Semin Hematol. 2004 April41 (2 Suppl 3): 23-9.

Stressbrott

Choledochalcystor