Akut perikardit

Akut perikardit

Den här artikeln gäller Läkare

Professionella referensartiklar är utformade för hälso- och sjukvårdspersonal att använda. De är skrivna av brittiska läkare och baserade på forskningsbevis, brittiska och europeiska riktlinjer. Du kan hitta Perikardit artikel mer användbar, eller en av våra andra hälsoartiklar.

Akut perikardit

  • Anatomi
  • patogenes
  • Etiologi
  • Utbredning
  • Presentation
  • Differentiell diagnos
  • undersökningar
  • Förvaltning
  • Prognos

Detta är akut inflammation i perikardiet, den membranösa säcken som omger hjärtat.

Anatomi

Perikardiet består av ett yttre fiberskikt (parietalperikardium) och ett inre seröst membran (visceralt perikardium), med ungefär 50 ml plasma-ultrafiltrat däremellan.

Det främjar hjärt effektivitet genom att begränsa utvidgningen, upprätthålla ventrikulär överensstämmelse med bevarande av Starling-kurvan och fördelning av hydrostatiska krafter. Det underlättar atriell fyllning genom att skapa en sluten kammare, reducerar yttre friktion och fungerar som en barriär mot infektion och förlängning av malignitet. Slutligen fixar det anatomiskt hjärtat mot bröstbenet, membranet och kalkstenen.

patogenes

I de flesta fall blåses perikardiet akut med perikardial vaskulärisering och infiltrering med polymorfonukleära leukocyter. En fibrinreaktion resulterar ofta i exsudat och vidhäftningar i perikardialsäcken, och en serös eller hemorragisk effusion kan utvecklas. Under vissa förhållanden (t ex tuberkulos, sarkoidos, svampinfektioner och reumatoid artrit) utvecklas en granulomatös perikardit.

Etiologi

Virusinfektion
  • coxsackievirus *
  • echovirus
  • Epstein-Barr-virus
  • Influensa
  • Mänskligt immunbristvirus
  • Påssjuka
reumatologiska
  • sarkoidos
  • Systemisk lupus erythematosus *
  • Reumatoid artrit
  • dermatomyosit
  • sklerodermi
  • Polyarterit nodosa
  • vaskulit
  • Ankyloserande spondylit
Primära neoplasmer
  • sarkom
  • mesoteliom
Bakteriell infektion
  • Stafylokock
  • Haemophilus
  • Pneumococcus
  • Salmonella
  • Tuberkulos
  • meningokocker
  • Syfilis
immun~~POS=TRUNC
  • Celiac sprue
  • Inflammatorisk tarmsjukdom
Metastatisk neoplasma
  • Bröst
  • Lunga
  • lymfom
  • Melanom
  • Leukemi
Övrig infektion
  • histoplasmos
  • Blastomycosis
  • koccidioidomykos
  • aspergillos
  • Echinokockos
  • Amibiase
  • Rickettsia
Narkotika
  • hydralazin *
  • prokainamid *
  • isoniazid
  • metysergid
  • fenytoin
  • antikoagulantia
Andra
  • Bröst trauma
  • Uremi*
  • myxödem
  • Aorta dissektion
  • Strålbehandling
  • Hjärtinfarkt*
  • Post-myokardinfarktssyndrom (dvs. Dresslers syndrom, post-perikardiotomi *)
  • idiopatisk
* Några av de vanligaste etiologierna

Utbredning

Akut perikardit står för 5% akutavdelningar för bröstsmärta i brist på hjärtinfarkt[1]. I utvecklade länder är cirka 80% av orsaken till perikardit antingen postviral eller idiopatisk[2]. Det är vanligare hos män än hos kvinnor och ses oftare hos vuxna än hos barn.

Även när det hanteras effektivt, är många patienter med akut perikardit närvarande med en eller flera upprepade episoder, som kallas återkommande perikardit[2].

Presentation

symtom

Bröstsmärta är hjärtproblemet. Smärtan kan vara:

  • Mjuk, skarp, brinnande eller pressande.
  • Antingen knappt märkbar eller upp till en svår nivå.
  • Felt i substerns eller preordial region.
  • Radiating till nacken, trapezius åsen (särskilt vänster) eller axlar.
  • Förstört av inspiration, svälja, hosta och ligga platt.
  • Lättad genom att sitta upp och luta sig framåt.

Andra symtom kan inkludera en produktiv hosta, frossa och svaghet.

skyltar

En perikardiell friktionsgnid förekommer vid auskultation i 60-85% av fallen. Kliniskt är närvaron av en perikardiell friktionssvamp patognomonisk - ofta kan en gnugga höras även när en perikardiell effusion föreligger. Det är ofta intermittent och evanescent, så frekvent undersökning bör ske om den är frånvarande men klinisk misstanke är hög.

  • Det har beskrivits som ett scratchy ytligt ljud, hörs starkast i mittlinjen och den nedre vänstra parasternala kanten.
  • Det varierar i styrka med andningsrörelser och är vanligtvis högre i inspiration.
  • Mer än 50% av friktionsgnider har presystoliska, systoliska och diastoliska komponenter.
  • 24% av patienterna med gnider är bifasiska. Detta händer i takykardi, när en tidig diastolisk gnid smälter samman med atriellkomponenten.
  • Sällan kan en monofasisk gnidning inträffa, särskilt hos patienter med förmaksflimmer. Det är ibland felaktigt för en murmur.

Andra tecken kan inkludera tachypnoe, takykardi och feber.

  • Dyspné och ortoped är synnerligen märkbara när hjärtatamponad utvecklas (hemodynamiska förändringar som följer av begränsning till rörelse av hjärtmuskeln, sekundär till perikardiell effusion).
  • Patienter med tamponad kan uppvisa Becks triad (hypotension, förhöjt systemiskt venöst tryck (ofta med jugular venös distans) och ljuddämpande hjärnljud).
  • Långsam utveckling av tamponad kan också resultera i pulsusparamoxus (definierat som ett 10 mm Hg-minskning i arteriellt systoliskt tryck med inspiration).

Magsår uppstår ibland hos barn.

Differentiell diagnos

Andra orsaker till bröstsmärta - i synnerhet:

  • Myokardinfarkt eller ischemi.
  • Pleuritisk smärta.
  • Lunginfarkt.
  • Magsår eller esofagit.

undersökningar

EKG

Seriella EKG är ibland användbara för att detektera dessa förändringar, i händelse av diagnostiska svårigheter eller vid övervakning av utvecklingen av hjärt-tamponad.

Fyra steg har erkänts, även om alla fyra endast är närvarande i 50% av patienterna:

  • Steg I: diffus konkav uppåtgående ST-segmenthöjning med concordans av T-vågor; ST-segment-depression i aVR eller V1; PR-segment depression; låg spänning; frånvaro av ömsesidiga förändringar i ST-segmentet.
  • Steg II: ST-segment återgår till baslinjen; T-vågsplattning.
  • Steg III: T-våg inversion.
  • Steg IV: gradvis upplösning av T-våg inversion.

När tamponad komplicerar akut perikardit kan elektriska alternerare involvera P-, QRS- eller T-komplexen. Oftast är endast QRS involverad; QRS amplitude ökar och minskar på alternativa slag. I vissa fall av tamponad är elektriska alternanser förknippade med variation i hjärtposition (svängande hjärta). Elektriska alternanser ses inte i de flesta fall av hjärtatampad.

CXR

En förstorad "kolvformad" hjärtsilhouett kan vara det första tecknet på en stor perikardial effusion. Detta kan inte vara uppenbart hos patienter med små effusioner (mindre än några hundra milliliter) och kan förekomma med en normal siluett.

Blodprov

  • FBC med differential (kan visa leukocytos).
  • ESR- och CRP-nivåer (vanligtvis upphöjda).
  • U & E nivåer (uremi).
  • Hjärt enzym (associerad myokardit eller hjärtinfarkt).

I en studie fanns en förhöjd nivå av troponin I hos 32% av patienterna med viral eller idiopatisk perikardit. Troponin-I-nivån var relaterad till omfattningen av myokardiell inflammation men var inte en negativ prognostisk markör.

NB: Lösning av akut perikardit (en vecka eller mindre) behöver vanligtvis inga ytterligare undersökningar. Om symtomen kvarstår kan emellertid följande anges för att leta efter en bakomliggande orsak:

  • Blodkulturer.
  • Tuberkulinprovning med sputum för syrafasta baciller.
  • Antistreptolysintiter.
  • Reumatoid faktor, antinuclear antikropp och anti-DNA-värden.
  • Sköldkörtelfunktion (om betydande perikardiell effusion föreligger).
  • Antikroppar mot HIV, Coxsackievirus, influensavirus och echovirus.
  • Undersökning av perikardialvätska eller perikardiella biopsiprover för svampar och maligna celler.
  • Perikardiell biopsi för kultur och mikroskopisk undersökning vid återkommande eller ihållande effusion.

ekokardiografi

Detta är lämpligt om perikardial effusion eller tamponad misstänks. M-läget visar att det ekofria utrymmet mellan parietalperikardiet och epikardiet är konstant under hjärtcykeln. Vätska intill höger atrium är en tidig indikator på en effusion. Andra orsaker till ekofria utrymme som måste beaktas innefattar perikardmassor, pleurala effusion och epikardialt fett.

CT- eller MR-skanning

Detta är till hjälp vid diagnostisk tvivel. En perikardiell förtjockning> 5 mm kan ses. När perikardiell förtjockning eller vätska inte kan påvisas bör diagnosen restriktiv kardiomyopati övervägas.

Kirurgiska ingrepp

Perikardiocentes vid ekkokardiografisk övervakning används ibland vid diagnostiska svårigheter, särskilt i fall av övergående tamponad. Detta skulle rekommenderas om det fanns ekkokardiografiska bevis på rätt atrial eller ventrikulär diastolisk kollaps, oavsett om kliniska tecken på tamponad var närvarande.

Om tamponad återkommer, bör en perikardiell biopsi utföras med histologisk och bakteriologisk undersökning. Endomyokardbiopsi och hjärtkateterisering kan också indikeras vid diagnostiska svårigheter.

Förvaltning

Stabila patienter kan ofta hanteras inom polikliniken utan att det behövs sjukhusintag[3].

Patienter med något av följande är förknippade med högre risk och bör vanligtvis införas på sjukhus:

  • Feber (> 38ºC) och leukocytos.
  • Bevis som tyder på hjärt-tamponad.
  • En stor perikardiell effusion (dvs ett ekofri utrymme på mer än 20 mm).
  • Immunundertryckt tillstånd.
  • Patienter som tar warfarin.
  • Akut trauma.
  • Underlåtenhet att svara inom sju dagar för icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID).
  • Förhöjd hjärtatroponin, vilket föreslår myoperikardit.

Poliklinik / samhällshantering

Behandling bör ges för den bakomliggande orsaken.

  • Alla patienter bör rådas att vila och undvika all krävande fysisk aktivitet för att minimera symtomen[4].
  • NSAIDs ges vanligtvis som första linjen - t.ex. naproxen 250 mg 6-8 timmar.
  • Behandling med kolchicin har visat sig resultera i signifikant färre återkommande och längre symtomfria perioder[5].
  • Dessutom, när attacker uppstår, är de svagare och kortare i naturen[6].
  • Colchicin, ensamt eller i kombination med ett NSAID, kan övervägas för patienter med återkommande eller fortsatta symtom över 14 dagar.
  • NSAIDs ges vanligtvis i 7-14 dagar; då ska dosen avsmalnas tills upplösning av symtom och förbättring av seruminflammatoriska markörer såsom ESR och CRP[4].
  • Gastrisk skydd med protonpumpshämmare (PPI) bör övervägas, särskilt hos de patienter som tar höga doser av NSAID.
  • Stopp av möjliga orsakssymptom - t.ex. fenytoin.
  • Antikoagulanter bör undvikas såvida inte perikardit är sekundärt för akut hjärtinfarkt, eftersom de kan orsaka intraperikardiell blödning och möjligen dödlig tamponad.
  • Bakteriella eller mykotiska infektioner ska behandlas med lämpliga antimikrobiella medel.
  • Uraemisk perikardit kan reagera på ökad frekvens av dialys, till systemisk eller lokal steroidbehandling och till aspirationsterapi. Intraperikardiell triamcinolon kan vara användbar.
  • Kortikosteroider bör inte användas för initial behandling av perikardit såvida de inte är angivna för den underliggande sjukdomen, patientens tillstånd har inget svar på NSAID eller kolchicin eller båda agenterna är kontraindicerade.

Hantering av komplikationer

  • Omedelbar perikardiocentes kan krävas när hjärttamponad utvecklas snabbt med fallande blodtryck och chockutveckling.Detta kan ske utan ekkokardiografisk vägledning i en nödsituation; öppen thorakotomi är dock säkrare.
  • Symptomatisk constrictiv kronisk perikardit kräver normalt perikardiell resektion.
  • Återkommande eller ihållande symtomatisk effusiv perikardit kan behandlas med ballongperikardiotomi, ett kirurgiskt perikardialt fönster eller skleros med tetracyklin.
  • Återkommande perikardit - idiopatisk perikardit eller perikardit på grund av hjärtkirurgi, hjärtinfarkt eller trauma, kan återkomma. Colchicin, 1 mg per dag, kan vara till hjälp, förutom NSAID. Steroiderna är kontroversiella. Mindre vanlig är perikard resektion krävs.

Prognos

Detta beror på etiologin. De flesta patienter med viral och idiopatisk perikardit upplever självbegränsade symptom som förbättras spontant inom dagar till veckor[4]. Ett snabbt svar på aspirin eller andra NSAID ger vanligen en positiv prognos vid akut perikardit och en osannolik progression till komplikationer.

En eller flera upprepningar uppstår hos 20-50% av patienterna efter en första episode av akut perikardit[7].

Perikardit associerad med neoplasma, purulent effusion eller tuberkulos har en komplicerad kurs och sämre utfall. Dödligheten närmar sig 85% för obehandlad tuberkulös perikardit.

Hittade du den här informationen användbar? ja Nej

Tack, vi skickade bara ett enkät för att bekräfta dina inställningar.

Ytterligare läsning och referenser

  1. Khandaker MH, Espinosa RE, Nishimura RA, et al; Perikardiell sjukdom: diagnos och hantering. Mayo Clin Proc. 2010 juni85 (6): 572-93.

  2. Imazio M, Spodick DH, Brucato A, et al; Kontroversiella problem vid hantering av perikardiella sjukdomar. Cirkulation. 2010 feb 23121 (7): 916-28. doi: 10,1161 / CIRCULATIONAHA.108.844753.

  3. 2015 ESC: s riktlinjer för diagnos och hantering av perikardiella sjukdomar; European Society of Cardiology (augusti 2015)

  4. Lilly LS; Behandling av akut och återkommande idiopatisk perikardit. Cirkulation. 2013 apr 23127 (16): 1723-6. doi: 10,1161 / CIRCULATIONAHA.111.066365.

  5. Imazio M, Brucato A, Cemin R, et al; En randomiserad studie av kolchicin för akut perikardit. N Engl J Med. 2013 okt 17369 (16): 1522-8. doi: 10,1056 / NEJMoa1208536. Epub 2013 31 aug.

  6. Markel G, Imazio M, Brucato A, et al; Förebyggande av återkommande perikardit med kolchicin under 2012. Clin Cardiol. 2013 Mar36 (3): 125-8. doi: 10.1002 / clc.22098. Epub 2013 12 feb.

  7. Maestroni S, Di Corato PR, Cumetti D, et al; Återkommande perikardit: autoimmun eller autoinflammatorisk? Autoimmun Rev. 2012 Nov 12 (1): 60-5. doi: 10.1016 / j.autrev.2012.07.023. Epub 2012 2 aug.

Stressbrott

Choledochalcystor