Kirurgisk korrigering av refraktionsfel

Kirurgisk korrigering av refraktionsfel

Den här artikeln gäller Läkare

Professionella referensartiklar är utformade för hälso- och sjukvårdspersonal att använda. De är skrivna av brittiska läkare och baserade på forskningsbevis, brittiska och europeiska riktlinjer. Du kan hitta en av våra hälsoartiklar mer användbar.

Den här sidan har arkiverats. Det har inte uppdaterats sedan 22/06/2011. Externa länkar och referenser kan inte längre fungera.

Kirurgisk korrigering av refraktionsfel

  • Bakgrund
  • Översikt över kirurgisk korrigering
  • Mikrokirurgiska förfaranden
  • Excimerlaserprocedurer
  • Andra tillvägagångssätt

Bakgrund[1]

Globets syfte är att ta emot ljus från omvärlden och överföra det till hjärnan för bearbetning. Det finns två aspekter på denna funktion. I första hand måste ljusstrålarna fokuseras korrekt på ögans baksida. Då måste denna information omvandlas till elektrokemiska signaler av cellerna i näthinnan och överförs till hjärnan.

Refraktionsfel uppstår som följd av anatomiska variationer i ögat som förhindrar att bilden är perfekt fokuserad på näthinnan (se separat artikel Refraktion och refraktionsfel för ytterligare detaljer). Sådana variationer kan förekomma inom hornhinnan och linsen. Brytningen påverkas också av djupet av ögans främre kammare och längden på klotet från fram till baksida (axiell längd).

Där dessa fel uppstår har linser traditionellt använts för att modifiera brytningen av ljusstrålar som kommer in i ögat. I ökande utsträckning utvecklas kirurgiska tekniker för att utföra denna funktion och så utrota eller minimera behovet av extraokulära korrigeringslinser.

Översikt över kirurgisk korrigering

Brytkirurgi har utförts i ca 100 år[2] men det är bara under de senaste decennierna att det verkligen har utökats och tekniker har blivit raffinerade - främst på grund av lasers uppkomsten och deras användning vid denna typ av operation. Grunden för kirurgisk korrigering ligger i tanken att modifiering av hornhinnans form eller införande av en artificiell lins kan korrigera ett brytningsfel. I allmänhet syftar denna typ av operation till att korrigera myopi, hypermetropi och astigmatism. Det har också en ökande roll i korrigeringen av presbyopi.

Mikrokirurgiska förfaranden

keratomi

  • Beskrivning[3] - Dessa är radiella eller bågformiga snitt som gjorts i hornhinnan för att modifiera dess form. Arcuate keratotomier kan användas i kombination med kompression suturer.
  • Använda sig av - Radial keratotomi (RK): låga och måttliga grader av myopi bågformig keratotomi (AK): måttlig och hög astigmatism, ofta efter penetrerande keratoplasti (hornhinnetransplantation).
  • komplikationer - dessa förfaranden orsakar irreversibel strukturell försvagning av hornhinnan och kan vara associerad med efterföljande problem i samband med detta. Det kan vara över- eller underkorrigering av brytningsfelet.
  • Resultat - RK har i stor utsträckning ersatts av excimerlaserkirurgi (se "Excimer laserprocedurer" nedan). Detta är mer exakt och kan hantera en högre grad av myopi. AK-resultaten är generellt bra, men det beror något på förekomsten av andra faktorer, till exempel ett nyligen genomfört hornhinnetransplantationsförfarande.

Implantationsprocedurer

Intrastromal hornhinnorring (ICR)

  • Beskrivning - Crescentformade ringar av polymetylmetakrylat (PMMA) införs i periferin av hornhinnan för att modifiera dess form. Ingångssåren sutureras och dessa suturer måste komma ut med tiden. Det är ett reversibelt förfarande.
  • Använda sig av - mild myopi och ibland vissa korneal degenerativa tillstånd som keratokonus.[4]
  • komplikationer - Detta är i allmänhet ett säkert förfarande men komplikationer kan innefatta perforering av hornhinnan, extrusion av ringen (upp till 2%)[5] eller en uppdelning av epithelial / stromal-gränssnittet.[6] Infektion, onormal sårläkning och oregelbunden astigmatism har också rapporterats.[7]
  • Resultat - detta är generellt bra (särskilt för keratokonuspatienter)[4] men om den resulterande visuella korrigeringen inte är tillfredsställande är detta ett reversibelt förfarande och hornhinnan återgår vanligtvis till sin ursprungliga form inom några veckor.[2] National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) har dragit slutsatsen att fördelarna med denna typ av operation är något begränsade och oförutsägbara, och därför bör denna behandling inte behandlas i avsaknad av annan okulär patologi (t.ex. keratokonus).[5]

Intraokulära linser

  • Beskrivning - Konstgjorda linser kan implanteras inuti ögat - antingen i den främre eller bakre kammaren eller i själva verket inom den naturliga linskapseln om linsen avlägsnas. Detta kan läggas till den naturliga linsen som förblir in situ (Phakisk intraokulär lins) eller gjort vid tiden för en katarakt extraktion (afakiska intraokulär lins). Logiska eller multifokala intraokulära linser kan också användas men har varierande brytningsframgång. En brytningslinsutbyte (eller "klar linsutvinning") hänvisar till situationen där en hälsosam kristallin lins (i motsats till en grå starr) avlägsnas och ersätts av en korrigeringslins. Förfarandet utförs under lokalbedövning.
  • Använda sig av - myopi, hypermetropi och astigmatism. Dessa förfaranden tenderar att användas för patienter för vilka det är svårt att ha glasögon[8] (t.ex. funktionshinder eller yrkeskrav) och vars grad av brytningsfel överstiger den säkra gränsen för korrigering med excimerlaserkirurgi (se nedan).
  • komplikationer[8] - dessa varierar beroende på vilken typ av objektiv som används och vilken del av ögat det är infört i. Kortvariga komplikationer inkluderar hornhinneskada, uveit, kataraktbildning (där en fakiclins är införd) och pupillförvrängning[3] (där linsen sätts in i den främre kammaren). Vissa linser är förknippade med en liten risk för retinal detachement och där linsen sätts in för astigmatism finns det en möjlighet att linsorienteringen förändras vilket ger upphov till ytterligare brytningsfel. Komplikationsfrekvensen tenderar att vara högre för intraokulär linsinsättning än för excimerlaseroperation.[2] Det finns inga långsiktiga uppgifter om säkerheten hos dessa linser.
  • Resultat - Bra när komplikationer inte uppstår.[9] En intraokulär linsutbyte är möjlig där det visuella resultatet inte är tillfredsställande[10] men det finns risk för att andra kirurgiska komplikationer beskrivs ovan.

Excimerlaserprocedurer

Översikt

Dessa används oftast för korrigering av refraktionsfel, men icke-brytande excimerlaserkirurgi kan också användas för avlägsnande av hornhinnörr och utjämning av dess yta. Generellt används dessa förfaranden alltmer på grund av deras precision och det faktum att världen inte tränger in, vilket minskar risken för intraokulär skada eller infektion avsevärt. Denna typ av operation är vanligtvis inte tillgänglig på NHS men det kan utföras på vissa NHS-sjukhus. Kostnaderna varierar beroende på typ av förfarande, men tillåter ~ £ 1.000 - £ 1.500 per öga (kommersiellt citerade priser hänför sig ofta till proceduren och lämnar den nödvändiga upparbetningen som krävs på förhand).

Kvalificerande för operation[11, 12]

Refraktiva överväganden

Brytningsoperation kan göras för fel som sträcker sig från cirka -10,0 dioptrar av myopi till +4,0 dioptrar av hypermetropi[12] och upp till 4 cylindrar av astigmatism.[13] Det exakta brytningsfelet som övervägs beror på vilken typ av operation som används.[14] Andra faktorer som kommer att beaktas av kirurgen när man överväger en patient för brytningsoperation är vinkel kappa (som mäter hur nära mitten av pupillen är till den centrala visuella axeln - de två är inte alltid perfekt anpassade) och pupillen storlek.

Okulära överväganden

Patienten måste ha ett stabilt recept (<0,5D förändring över ett år) och har annars hälsosamma ögon. Extremiteter av brytningsfel anses normalt inte, eftersom förfarandet kan ge oförutsägbara resultat och associeras med högre komplikationsfrekvenser. Andra absoluta kontraindikationer för laserbristande ögonoperationer innefattar keratokonus, infektionstillstånd, intraokulär inflammation och okontrollerad glaukom. Listan över relativa kontraindikationer är längre och innehåller ytproblem (torrt öga, blepharit, svår atopi, neurotrofisk hornhinna, en historia av herpes simplex), grå starr, glaukom, nystagmus,[15] och okulär trauma. En historia av ögonoperation anses generellt vara en relativ kontraindikation, men NICE har nyligen utfärdat riktlinjer som tyder på att laserkorrigering av brytningsfel efter icke-brytande oftalmkirurgi (t.ex. kataraktkirurgi eller hornhinnetransplantation) är möjlig i händerna på erfaren hornhinnan kirurger.[16] (Omvänt kan de som har haft laserkirurgi uppleva komplikationer vid icke-brytande kirurgi, så det borde göra deras historia känd och hanteras av mer högre kirurger.)

Systemiska överväganden

Patienten måste vara över 21 år. Gravid eller ammande kvinnor samt patienter med vissa medicinska tillstånd (t.ex. diabetes, reumatoid artrit, systemisk lupus erythematosus) kan inte fortsätta med operationen. Detta gäller även för vissa läkemedel, såsom steroider och hormonbehandling.[15]

bedömning[12]

Patienterna ska noggrant bedömas innan de listas för operation för att säkerställa att de är lämpliga. Detta kommer att innehålla en detaljerad historia, brytning (vanligtvis en mer detaljerad typ än utförd av en optometrist, kallad vågaberbering), keratometri (mätning av hornhålets krökning), bedömning av hornhinnans tjocklek, slitslampaundersökning och dilaterad fundoskopi. Prospektiva patienter bör inte bära hårda kontaktlinser i fyra veckor eller mjuka kontaktlinser i två veckor före denna bedömning.

Proceduren

Dessa är fallstudier som utförs under lokalbedövning (ett mildt lugnande medel kan användas), som utförs i specialistcentra. Eftersom fotorefektiv keratektomi (PRK) ofta är smärtsamt, är det vanligtvis bara ett öga på en gång, men laser in situ keratomileusis (LASIK) kan vara en ensidig eller bilateral procedur. Efter proceduren ordineras patienter en kurs av profylaktiska antibiotika,[16] kommer att bli ombedd att inte köra hem och det har rådgivits att bära solglasögon tills den (normala) milda fotofobi löser sig. Återhämtning kan ta mellan dagar och några veckor beroende på vilket förfarande som är gjort och om båda ögonen är färdiga eller inte.

Resultat: allmänna punkter gemensamma för alla förfaranden[12]

Resultatet mätt vid laserbrottkirurgi är den obehandlade synskärpan, den bäst korrigerade synskärpan (med glasögon) och avvikelsen från den planerade postoperativa brytningen. De två korrigeras inte nödvändigtvis lika: En individ kan uppleva en viss förlust av sin bäst korrigerade synskärpa men upplever en proportionellt mycket förbättrad osynlig synskärpa. Det är också värt att notera att en preoperativ och postoperativ syn på 6/6 faktiskt kan vara subjektivt annorlunda mot patienten på grund av en förändring i kontrastkänsligheten. Detta kan vara en viktig punkt för dem med höga visuella krav och kommer att diskuteras med dem före något förfarande.

Återbehandling rapporteras hos upp till 10% av de operativa ögonen som ett resultat av under- eller överkorrigering (se "Komplikationer" nedan). Om detta är nödvändigt kommer kirurgen att vänta minst tre månader, när hornhinnan har läkt och brytningen har stabiliserats.

Komplikationer: Allmänna problem som är gemensamma för alla förfaranden[13]

Det är värt att notera att det helande svaret i dessa förfaranden inte är förutsägbart och därför kan efterföljande ärrmönster och exakt brytningsutfall variera.[12] Så, den principiella komplikationen är under- eller överkorrigering. Patienterna råds före operationen med avseende på de resultat som realistiskt kan hoppas uppnås i deras fall. Det är viktigt att patienter som går för denna typ av operation förstår att inte alla kan uppnå ett perfekt refraktionsresultat. Således kan en okorrigerad synskärpa på 6/6 vara syftet med några men 6/12 skulle vara ett utmärkt resultat för andra. Över- eller underkorrigering avser vad syftet var för den enskilda patienten och ett av problemen med denna typ av operation är orealistiska patientförväntningar. Andra problem är:

  • Astigmatism
  • anisometropi
  • Presbyopi
  • Bländning eller haloeffekter
  • Minskad kontrastkänslighet
  • Torra ögon

Mer allvarliga komplikationer är sällsynta (i storleksordningen 0,2% eller mindre) men kan innefatta:[12]

  • keratit
  • Flaprelaterade komplikationer
  • Hornhinna ectasia

En nyligen genomförd studie har visat att bärare av kontaktlinser kan ha ökad risk för postoperativa komplikationer på grund av kontaminering av kontaktlinsfall (se särskild kontaktlinser (Typer och vård) för detaljer om vård av kontaktlinser).[17] Patienterna har fått höra att informera laget om de skulle få synförlust, öka rodnad och något annat än mild smärta. Detta är ett snabbt utvecklande behandlingsområde med frekventa nya modifieringar av tekniker; De långsiktiga säkerhetsuppgifterna är fortfarande knappa, men all praxis är granskad och en klarare bild bör uppstå under de närmaste åren.

Photorefractive keratectomy (PRK)

  • Beskrivning - En laser används direkt på hornhinnans yta för att skulptera den i en förutbestämd form.
  • Använda sig av - myopi upp till -6D, hypermetropi till + 3D och astigmatism. Laser epithelial keratomileusis (LASEK) är en modifierad form av PRK varigenom det finns en kemisk löstning av hornhinnepitelet som därefter ersätts på hornhinnans yta i enlighet med brytningskravet.[13] Det finns inga tydliga bevis som favoriserar ett förfarande över det andra i hypermetroper.[18] PRK kan emellertid vara den föredragna typen av förfarande hos patienter som har ett tunn hornhinna och i vilket skapandet av en hornhinnaflik (se "Laser in situ keratomileusis" nedan) skulle vara farlig. Det har också en fördel i de där det kan finnas problem med sårstabilitet (t.ex. i militären eller deltagande i kontaktsporter).[14]
  • problem[13] - omedelbart postoperativt är det vanligt att uppleva smärta, fotofobi och riva. Detta avviker vanligtvis med en bandage kontaktlins och icke-steroida antiinflammatoriska ögondroppar.[7] Vanligtvis finns det en kvarstående hornhinnor som kan orsaka nattbländning. Mindre vanligt kan det finnas ärrbildning, onormal epitelhälsa och oregelbunden astigmatism. Infektion och akut hornhinneknos beskrivs också.[3] Långsiktiga komplikationer inkluderar problem vid noggrann mätning av det intraokulära trycket och vid beräkning av den intraokulära linsenergi före brytningsoperation.
  • Resultat - Skarphet avgörs bara efter ungefär tre månader, men slutresultatet är bra: mellan ~ 55% och 85% av patienterna uppnår en okorrigerad syn på 6/6.[7]

Laser in situ keratomileusis (LASIK)

  • Beskrivning - det här innebär att klippa en fluga av hornhinna, peeling tillbaka och applicera lasern på hornhinnan stroma (mellanskiktet i hornhinnan). Epitelfliken förångas olika beroende på brytningskravet och återstoden ersätts. Denna teknik har antagits allmänt sedan mitten av 1990-talet och är nu den vanligaste proceduren för kirurgisk korrigering av brytning.
  • Använda sig av - Det är mer mångsidigt än PRK, att kunna hantera ett brett spektrum av brytningsfel (-12D till + 4D),[14] speciellt i hypermetroper där PRK är begränsad.
  • problem[13] - Det finns ett antal intraoperativa komplikationer som kan uppstå i samband med klappbildningen, och postoperativa problem inkluderar skrynkling, förvrängning eller dislokation av klaffen, keratit, epithelial ingrowth (under fliken), keratit och främre segmentet ischemi.[3] Andra komplikationer inkluderar hornhinnörsår, hornhinnörrbildning och keraktasi.[14]
  • Resultat - Det här är mycket bra med ~ 70-85% av patienterna som uppnår en okorrigerad synskärpa på 6/6.[7] Det är också förknippat med en hög grad av patientnöjdhet.LASIK har eventuellt övre kanten över PRK i den visuella återhämtningen är snabbare, mindre smärtsam[14] och mindre sannolikt att resultera i förlust av bästa spektralkorrigerade synskärpa.[19]

Andra tillvägagångssätt

Laser termisk keratoplasti (LTK)

  • Beskrivning - En laser är inriktad runt hornhinnan, vilket skapar symmetriska fläckar som orsakar stromkrympning och därmed modifiering av hornhinnans form. Den applicerade mängden bestämmer brytningsutfallet.
  • Använda sig av - låg hypermetropi och i vissa fall presbyopi.
  • komplikationer - Detta är i allmänhet ett säkert förfarande. De vanligaste komplikationerna är utveckling av astigmatism och behov av ytterligare behandling, eftersom hornhinnan tenderar att återgå till sin ursprungliga form över tiden.
  • Resultat - bra: visuell förbättring är momentan.[2]

monovision[2]

  • Beskrivning - Detta framväxande tillvägagångssätt är ännu inte i stor utsträckning. Det bygger på principen att använda ett öga (vanligtvis den icke dominerande) för att se närbild och den andra (vanligtvis den dominerande) för avlägsen visning. En eller båda ögonen kan behöva behandlas för att uppnå detta.
  • Använda sig av - presbyopi
  • komplikationer - svårighet att anpassa sig till olika ögonfokuser: ca 25% av patienterna kan inte tolerera detta.[11] En preoperativ studie med kontaktlinser används ofta för att se om denna justering så småningom uppstår.
  • Resultat - Bra när tolereras men denna tolerans kan ta upp till åtta veckor att utvecklas.

Hittade du den här informationen användbar? ja Nej

Tack, vi skickade bara ett enkät för att bekräfta dina inställningar.

Ytterligare läsning och referenser

  • Standarder för laserbrytningsoperation; Royal College of Ophthalmologists (maj 2009)

  1. American Academy of Ophthalmology - Grundläggande och klinisk vetenskap Kurs 3: Klinisk Optik (2005-2006)

  2. Refraktiv kirurgi: patientinformation, International Society of Refractive Surgery av American Academy of Ophthalmology

  3. Klinisk Oftalmologi: En systematisk tillvägagångssätt

  4. Hamdi IM; Preliminära resultat av intrastromal hornhinnesslangsimplantation för behandling av J Cataract Refract Surg. 2011 Jun37 (6): 1125-32.

  5. Korneimplantat för korrigering av brytningsfel; NICE Interventional Procedure Guidance, juli 2007

  6. Lai MM, Tang M, Andrade EM, et al; Optisk koherens-tomografi för att bedöma intrastromala hornhinnans ringdjup i keratokoniska ögon. J Cataract Refract Surg. 2006 Nov32 (11): 1860-5.

  7. Bower KS, Weichel ED, Kim TJ; Översikt över refraktiv kirurgi. Am Fam Physician [online], 2001 64: 1183-1190, 1193-1194

  8. Intraokulär linsinsättning för korrigering av brytningsfel med bevarande av den naturliga linsen, NICE Interventional Procedure Guideline (Februari 2009)

  9. Tahzib NG, Nuijts RM, Wu WY, et al; Långtidsstudie av artisan Phakic Intraocular Lens Implantation för korrigering av moderata till höga myopi tio år efterföljande resultat. Ophthalmology. 2007 jan 31.

  10. Galor A, Gonzalez M, Goldman D, et al; Intraokulär linsbytesoperation hos missnöjda patienter med brytande intraokulära linser. J Cataract Refract Surg. 2009 okt35 (10): 1706-10.

  11. Laserbrytningsoperation; Royal College of Ophthalmologists

  12. Bastawrous A, Silvester A, Batterbury M; Laserbrytande ögonoperation. BMJ. 2011 apr 20342: d2345. doi: 10.1136 / bmj.d2345.

  13. Photorefractive (laser) kirurgi för korrigering av brytningsfel; NICE Interventional Procedure Guidance, mars 2006

  14. Denniston AKO, Murray PI; Oxford Handbook of Ophthalmology, Oxford University Press, 2009

  15. Moorfields Manual of Ophthalmology

  16. Laserkorrigering av brytningsfel efter icke-brytande oftalmkirurgi; NICE Interventional Procedure Guidance, mars 2011

  17. Kratz A, Levy J, Argov S, et al; Förorening av kontaktlinser Förvaringsfall av asymptomatisk refraktionsoperation J Avbryt Surg. 2011 maj 20: 1-7. doi: 10.3928 / 1081597X-20110505-01.

  18. Settas G, Settas C, Minos E m.fl.; Photorefractive keratectomy (PRK) jämfört med laserassisterad in situ keratomileusis (LASIK) för hyperopiakorrigering. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, nummer 2. Art. Nr .: CD007112. DOI: 10.1002 / 14651858.CD007112.pub2

  19. Korta AJ, Allan BD; Photorefractive keratectomy (PRK) kontra laser-assisterad in situ keratomileusis (LASIK) för myopi. Cochrane Database Syst Rev. 2006 19 april (2): CD005135.

Stressbrott

Choledochalcystor