varicocele

varicocele

Den här artikeln gäller Läkare

Professionella referensartiklar är utformade för hälso- och sjukvårdspersonal att använda. De är skrivna av brittiska läkare och baserade på forskningsbevis, brittiska och europeiska riktlinjer. Du kan hitta varicocele artikel mer användbar, eller en av våra andra hälsoartiklar.

varicocele

  • Etiologi
  • Patofysiologi av effekt på spermakvalitet
  • Epidemiologi
  • Presentation
  • Differentiell diagnos
  • undersökningar
  • Förvaltning
  • Infertilitet
  • När refererar
  • Prognos efter operation
  • Reparation hos barn och ungdomar

Synonymer: akut varicocele = älskarens mutter

En varicocele är en onormal utvidgning av testikelvenerna i den pampiniforma venösa plexusen, orsakad av venös återflöde. De är viktiga eftersom de är en välkänd orsak till minskad testikelfunktion och är förknippade med manlig infertilitet. Denna länk med infertilitet föreslogs först av Barfield, en brittisk kirurg, i slutet av 1800-talet.

Etiologi

Varicoceler är vanligare till vänster av anatomiska skäl:

  • Vinkeln vid vilken vänster testikelven kommer in i vänster renalven.
  • Brist på effektiva ventiler mellan testikel- och njurarna.
  • Ökad återflöde från kompression av renalven (mellan överlägsen mesenterisk artär och aorta). Detta kallas ibland nötknäckarsyndromet eller aorto-vänster njursnålinfångningssyndrom.[1]

Patofysiologi av effekt på spermakvalitet

Randomiserade kontrollerade studier och prospektiva studier som bedömer semingsparametrar visar tydligt att varicocele-reparation är förknippad med en signifikant ökning av spermakoncentration, motilitet och normal morfologi. Vidare indikerar de senaste studierna att patofysiologin är associerad med skadlig sämre oxidativ stress och sperma DNA.[2]

Tre proteinfläckar har identifierats vars uttryck var signifikant lägre i spermaprover före varicokelektomi jämfört med efter operationen. De innefattar värmechock protein A5 (HSPA5), superoxid dismutas 1 (SOD1) och delta-subenheten av den katalytiska kärnan av mitokondriellt adenosintrifosfat-syntas (ATP5D). Dessa proteiner är alla viktiga för normal spermaproduktion och påverkas av värmen som alstras av förekomst av en varicocele.[3]

Varicocelectomy hjälper till att vända om dessa faktorer. Bevis stöder uppfattningen att varicocelectomy kommer att förbättra fertiliteten hos unga män med nedsatta seminalparametrar som ännu inte är intresserade av graviditet. Operationen verkar också förbättra utsikterna för män med varicocele vars partner har upplevt återkommande missfall av första gången.[2]

Testikulärbiopsi visar att hypospermatogenetiska patienter har en bättre chans att förbättra sin semenanalys efter varicokelektomi än icke-obstruktiva azoospermia patienter med Sertoli cell-bara syndrom eller mognadsarrest.[4]

Epidemiologi

  • Det är ovanligt hos pojkar under 10 år.[5]
  • Incidensen ökar efter puberteten.
  • Incidensen är 15% av den allmänna befolkningen och liknar vuxna och ungdomar.[5, 6]
  • Varicocele har varit föremål för en orsak hos 35-50% av patienterna med primär infertilitet och upp till 81% av männen med sekundär infertilitet.[7]

Presentation

Historia

  • Det är vanligtvis asymptomatiskt (mellan 2% och 10% har symtom) och orsakar endast sällan smärta.
  • Skrotum beskrivs ofta som känslan "som en väska med maskar".
  • Patienterna kan rapportera scrotal tyngd.
  • Det kan vara ett oavsiktligt upptäckt, upptäckt vid rutinmässiga läkarundersökningar eller märkt hos barn av föräldrar.
  • Infertilitetsundersökningar. Den höga förekomsten av varicoceler hos subfertila män understryker att de är den viktigaste orsaken till dålig spermaproduktion och minskad semenkvalitet.

Undersökning

  • Noggrann undersökning, med patienten stående, är den viktigaste metoden för detektering:
    • Skrotum på sidan av varicoceleen hänger sig lägre än på den normala sidan.
    • Utspädning och tortuositet i venerna ökar med stående och minskar vanligtvis vid att ligga ner. Varicoceleen kan vanligtvis inte palperas när patienten ligger ner.
    • Genom att utföra Valsalva manöveren stående ökar utvidgningen.
    • Det kan finnas en hostimpuls.
  • De flesta är i vänster testikel (80-90%), några bilaterala (så många som 35-40% radiologiskt) och väldigt få precis på högra sidan.[8]
  • Storlek. De varierar i storlek och kan klassificeras som:
    • Stor. Identifieras enkelt genom enbart inspektion. Ibland kallas klass III.
    • Måttlig. Identifierad av palpation men utan att utföra Valsalva manöveren. Grad II.
    • Små. Identifieras endast genom att "sänka" för att öka intra-abdominaltrycket (hindrar varicocele-dränering) och öka storleken på varicocele. Grad I.
  • Undersökning är emellertid inte den mest exakta metoden för detektering och där detektion är viktigt (särskilt vid infertilitet) krävs andra undersökningsmetoder.[9]

Differentiell diagnos

Diagnosen är vanligtvis inte svår. Men akta dig för sekundär varicocele. Varicocele kan (sällan) vara sekundär mot andra patologiska processer som blockerar testikelvenen.[10]Till exempel kan tumörer från njurarna och andra retroperitoneala tumörer innebära renalven och obstruktion av vänster testikulärven.[11, 12] Om till höger, överväga situs inversus.[13]

undersökningar

  • Spermier kan göras som en del av fertilitetsundersökningarna. De bör också erbjudas män i 20-talet med varicocele, oavsett presentation, eftersom studier dokumenterar en signifikant ökning av onormala spermaparametrar jämfört med kontroller.[14]
  • Color Doppler studier. Detta är valmetoden för att diagnostisera varicocele men är inte indikerad om inte fysisk undersökning är otillräcklig.[6]De definierar både anatomiska och fysiologiska aspekter av varikoceller genom att kombinera realtids ultraljud med pulserad Doppler i samma skanning. Färg visar blodflödesriktningen, inklusive omvänd flöde i varicoceleen. Olika ultraljudsparametrar, såsom spermatkabeldiametern, venerns diameter i pampiniformplexus och venöst retrograd flöde i antingen liggande eller upprättstående positioner med eller utan Valsalva-manöver, har undersökts för att bedöma patienter som misstänks ha varicocele. Det finns ännu ingen överenskommelse om vilken är den bästa metoden. Det generella samförståndet är att utvidgningen av de pampiniforma plexusvenerna till en bredd av 2 mm eller mer är diagnostisk av varicocele.[15]
  • Andra bildhanteringsmetoder som används för att utvärdera varicoceler inkluderar:
    • Venografi - detta var tidigare guldstandarden men är dyrare och mer invasiv än Doppler ultrasonografi.
    • Radionukleotidangiografi - ger ingen fördel jämfört med ultraljud.
    • Termografi - en användbar icke-invasiv teknik. En studie fann att det var känsligare än sonografi.[16]
    • CT-skanningar - kan behövas för att identifiera tumörer som hindrar testikelvenen.[13]
  • Serum follikelstimulerande hormon (FSH), luteiniserande hormon (LH) nivåer och respons på luteiniserande hormon-frisättande hormon (LHRH). Testikelskada kan bedömas med ett supranormalt LH- och FSH-svar på LHRH.[5]

Förvaltning

  • Det finns inga etablerade effektiva medicinska behandlingar. Det finns några bevis på att bioflavinoider sänker framstegen från subkliniska till palpabla varicoceler men de har ingen effekt på uppkomsten av testikeltillväxt.[17]
  • Kirurgisk reparation av subkliniska varikoceller rekommenderas vanligtvis inte, men åsikter skiljer sig åt.[18]
  • Inte alla varicoceler kräver kirurgi. Kirurgi har potential att orsaka testikelskada.

Den primära behandlingen av varicoceler är dock kirurgi och indikationer inkluderar:[13]

  • Smärta.
  • Infertilitet eventuellt (kontrovers omger denna rekommendation).
  • För att förhindra testikelatrofi.

Tillvägagångssätt för operation inkluderar:[19]

  • Ljumsk
  • retroperitoneal
  • Infra-inguinal eller subuninal
  • laparoskopisk
  • Mikroskopisk

Alla metoder innefattar ligering av vener för att förhindra onormalt blodflöde. Återfallshastigheten är vanligtvis mindre än 10%. Lymfsäker mikroskopisk kirurgi har fördelen att minimera risken för återkommande och utveckling av hydrocele.[20]Embolisering av den gonadala venen har en högre teknisk felfrekvens än operationen men är ett bättre alternativ för behandling av postkirurgisk återkommande.[19, 21]

Infertilitet

Det var vanligt att rekommendera hänvisning till reparation av varicoceler om:

  • Varicocele var palpabel.
  • Paret hade dokumenterat infertilitet.
  • Den kvinnliga partnern hade normal fertilitet eller korrigerbar infertilitet.
  • Den manliga partnern hade en eller flera onormala sperma parametrar eller spermafunktion testresultat.

En Cochrane-översyn ställde tvivel på reparationens fördelar efter en översyn av bevisen och det förespråkas inte av NICE.[22, 23]De europeiska riktlinjerna tar emellertid en mer optimistisk syn och citerar flera meta-analyser som gynnar användningen av varicocelectomy vid hanteringen av manlig infertilitet.[24]Sammantaget misstänker man att framtida forskning kommer att identifiera en delmängd av män som kan dra nytta av, baserat på faktorer som testikulär morfologi och histologi, venös anatomi och varaktighet av infertilitet. (Se även "När refererar" nedan).

När refererar

  • Hämta en urolog omedelbart för att utesluta en tumör:
    • Om en varicocele uppträder plötsligt, speciellt om mannen är äldre än 40 år och varicoceleen är spänd när han ligger.
    • Om det finns en ensidig högsidig varicocele.
  • Se till en urolog om det finns osäkerhet om arten av en scrotal svullnad.
  • Referera rutinmässigt till en urolog för övervägande av varicoceleablation:
    • Om det orsakar nöd eller förlägenhet.
    • Om det finns smärta eller obehag.
  • Hänvisa ungdomar med en varicocele till en urolog om:[5]
    • Det finns oro för minskad ipsilateral testikelvolym.
    • Det finns ett ytterligare testikulärt tillstånd som påverkar fertiliteten.
    • Det finns en bilateral palpabel varicocele.
    • Det finns patologisk spermierkvalitet (hos äldre ungdomar).
    • Varicoceleen orsakar symtom.
  • Hänvisa inte rutinmässigt män med en vänstersidig varicocele för ultraljud för att leta efter en underliggande tumör.
  • Om en varicocele finns i manliga partnern till ett infertilt par bör hänvisning övervägas. Se "Prognos efter operation" nedan.

Prognos efter operation

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) rekommenderar att män inte får erbjudas operation för varicocel som en form av fertilitetsbehandling eftersom det inte förbättrar graviditetstalen.[23]Detta bygger emellertid på 2004-bevis och tar inte hänsyn till nyare forskning. Studier tyder på att kirurgisk behandling bör beaktas när semenanalysen visar oligospermi, asthenozopermi (minskad spermobilitet), teratospermi (abnorm morfologi) eller samexistens av dessa abnormiteter även om det totala spermierantalet är normalt.[25]

Varicoceles kan återkomma efter operationen. Det finns bevis för att återkommande kan associeras med lågt kropps metaboliskt index.[26]

Vissa har också ifrågasatt behovet av kirurgi med tillkomsten av intracytoplasmatisk spermieinjektion (ICSI) tekniker. Men ytterligare forskning behövs för att klargöra effektiviteten av detta på befruktningsgraden hos infertila par.[20]

Reparation hos barn och ungdomar

Det finns inga tecken på att tidig operation hos ungdomar ger bättre andrologiska resultat. Hänvisning rekommenderas enligt ovan.[5]

Hittade du den här informationen användbar? ja Nej

Tack, vi skickade bara ett enkät för att bekräfta dina inställningar.

Ytterligare läsning och referenser

  • Samplaski MK, Yu C, Kattan MW, et al; Nomogram för att förutsäga förändringar i spermaparametrar hos infertila män efter varicocele-reparation. Fertil Steril. 2014 10 maj. Pii: S0015-0282 (14) 00301-X. doi: 10,1016 / j.fertnstert.2014.03.046.

  • Kumanov P, Robeva R, Tomova A; Finns en association mellan den Idiopatiska vänstersidiga Varicocele och ögonfärgen? Adv Urol. 20142014: 524.570. doi: 10.1155 / 2014/524570. Epub 2014 7 april.

  1. Rudloff U, Holmes RJ, Prem JT, et al; Mesoaortisk kompression av vänster renal ven (nötknäckarsyndrom): Fallrapporter och översyn av litteraturen. Ann Vasc Surg. 2006 Jan20 (1): 120-9.

  2. Ficarra V, Crestani A, Novara G, et al; Varicocele reparation för infertilitet: vad är beviset? Curr Opin Urol. 2012 november 22 (6): 489-94. doi: 10.1097 / MOU.0b013e328358e115.

  3. Hosseinifar H, Sabbaghian M, Nasrabadi D, et al; Studie av effekten av varicocelectomy på spermaproteiner uttryck hos patienter med varicocele och dålig spermkvalitet genom användning av tvådimensionell gelelektrofores. J Assist Reprod Genet. 2014 24 april.

  4. Omaleb HA, Elsherif EA, Omar MK, et al; Testikulärbiopsihistopatologi som indikator för framgångsrik återställning av spermatogenes efter varikokelektomi i icke-obstruktiv azoospermi. World J Mens Health. 2014 Apr32 (1): 43-9. doi: 10,5534 / wjmh.2014.32.1.43. Epub 2014 25 april.

  5. Riktlinjer för pediatrisk urologi; European Association of Urology (2014)

  6. Karami M, Mazdak H, Khanbabapour S, et al; Bestämning av den bästa positionen och platsen för färg Doppler ultrasonografisk utvärdering av testikelvenen för att definiera de kliniska graden av varicocele ultrasonographically. Adv Biomed Res. 2014 jan 93:17. doi: 10,4103 / 2277-9175,124647. eCollection 2014.

  7. Milone M, Musella M, Fernandez ME, et al; Varicocele reparation i svår oligozoospermi: En fallrapport om postoperativ azoospermi. World J Clin Cases. 2014 apr 162 (4): 94-6. doi: 10,12998 / wjcc.v2.i4.94.

  8. Gat Y, Bachar GN, Zukerman Z et al; Varicocele: en bilateral sjukdom. Fertil Steril. 2004 feb81 (2): 424-9.

  9. Gat Y, Bachar GN, Zukerman Z et al; Fysisk undersökning kan missa diagnosen bilateral varicocele: en jämförande studie av 4 diagnostiska modaliteter. J Urol. 2004 okt172 (4 Pt 1): 1414-7.

  10. Aswani Y, Hira P; Sekundär varicocele orsakad av pankreatisk pseudocyst som hindrar testikulär venös dränering. JOP. 2013 Nov 1014 (6): 674-5. doi: 10.6092 / 1590-8577 / 1974.

  11. El-Saeity NS, Sidhu PS; "Scrotal varicocele, utesluta en njurtumör". Är detta bevis baserat? Clin Radiol. 2006 Jul61 (7): 593-9.

  12. Espinosa Bravo R, Lemourt Oliva M, Perez Monzon AF, et al; Njurcellskarcinom och samtidig vänster varicocele. Arch Esp Urol. 2003 juni 56 (5): 533-5.

  13. Lang F; Encyclopedia of Molecular Mechanisms of Disease: 2009.

  14. Kwon CS, Lee JH; Är semenanalys nödvändig för varicocele patienter i början av 20-talet? World J Mens Health. 2014 apr32 (1): 50-5. doi: 10,5534 / wjmh.2014.32.1.50. Epub 2014 25 april.

  15. Patiala B; Rolle av doppler i skrotläkningar. Indiska J Radiol Imaging. 2009 jul-sep19 (3): 187-90. doi: 10,4103 / 0971-3026,54874.

  16. Hamm B, Fobbe F, Sorensen R, et al; Varicoceles: kombinerad sonografi och termografi vid diagnos och postterapeutisk utvärdering. Radiologi. 1986 aug160 (2): 419-24.

  17. Zampieri N, Pellegrino M, Ottolenghi A, et al; Effekter av bioflavonoider vid hantering av subklinisk varicocele. Pediatr Surg Int. 2010 maj 26 (5): 505-8. doi: 10.1007 / s00383-010-2574-9. Epub 2010 feb 17.

  18. Seo JT, Kim KT, Moon MH, et al; Betydelsen av mikrokirurgisk varikokelektomi vid behandling av subklinisk varicocele. Fertil Steril. 2010 april (6): 1907-10. doi: 10.1016 / j.fertnstert.2008.12.118. Epub 2009 26 feb.

  19. Cassidy D, Jarvi K, Grober E, et al; Varicocele kirurgi eller embolisering: Vilket är bättre? Kan Urol Assoc J. 2012 Aug6 (4): 266-8. doi: 10.5489 / cuaj.11064.

  20. Ding H, Tian J, Du W, et al; Öppna icke-mikrokirurgisk, laparoskopisk eller öppen mikrokirurgisk varikokelektomi för manlig infertilitet: en metaanalys av randomiserade kontrollerade studier. BJU Int. 2012 nov110 (10): 1536-42. doi: 10.1111 / j.1464-410X.2012.11093.x. Epub 2012 29 maj.

  21. Jargiello T, Drelich-Zbroja A, Falkowski A, et al; Endovaskulär transkateterembolisering av återkommande postoperativ varicocele: anatomiska orsaker till kirurgiskt misslyckande. Acta Radiol. 2014 jan 10. pii: 0284185113519624.

  22. Evers JH, Collins J, Clarke J; Kirurgi eller embolisering för varicoceler hos subfertila män. Cochrane Database Syst Rev. 2008 16 juli (3): CD000479.

  23. Fertilitet - Bedömning och behandling för personer med fertilitetsproblem; NICE Guidance (februari 2013, uppdaterad aug 2016)

  24. Riktlinjer för manlig infertilitet; European Association of Urologists (Mar 2013)

  25. Cakiroglu B, Sinanoglu O, Gozukucuk R; Effekten av varicocelectomy på spermaparametrar hos subfertila män med kliniska varikoceller som har asthenozopermia eller teratozoospermi med normal spermtäthet. ISRN Urol. 2013 okt 212013: 698351. doi: 10.1155 / 2013/698351. eCollection 2013.

  26. Gorur S, Candan Y, Helli A, et al; Lågt kroppsmassindex kan vara en predisponeringsfaktor för varicocele återkommande: en prospektiv studie. Andrologia. 2014 9 maj. Doi: 10.1111 / and.12287.

Stressbrott

Choledochalcystor